推拿结合康复治疗脑卒中后吞咽障碍

赵元琛

推拿结合康复治疗脑卒中后吞咽障碍

赵元琛

脑卒中；吞咽障碍；康复治疗

吞咽障碍是脑卒中常见症状之一，直接影响患者的独立生活自理能力。因此需及时而有效的处理中风后吞咽障碍。临床对脑卒中后吞咽障碍基本通过康复训练进行治疗。本研究将推拿与现代康复技术结合治疗该病，取得良好效果。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2010年1月—2013年1月本院神经内科住院脑卒中后吞咽障碍患者66例，随机分为治疗组33例，男18例，女15例；年龄43～75岁，平均（56.1±4.3）岁；病程8～42天，平均（25.5±6.4）天；对照组33例，男18例，女15例；年龄42～76岁，平均（57.5±5.2）岁，病程7～45天，平均（26.1±6.2）天。所有患者均经头颅CT、MRI检查证实脑卒中。

1.2 纳入标准 脑卒中诊断参照1994年全国第四次脑血管病学术会议制定的诊断标准[1]。吞咽困难标准参考文献[2]。患者生命体征平稳，以饮食呛咳,吞咽障碍为主症者，可伴肢体功能不同程度损害，神经系统检查有阳性定位体征；发病7天以内；签署知情同意书。排除拒绝接受康复治疗者；意识障碍者；合并其他咽喉疾患；严重心、肺、肝、肾功能受损，一般状况极差，不能耐受推拿及康复训练。

2 方法

2.1 治疗方法 两组患者在接受西医常规治疗,包括改善脑循环、保护脑细胞、营养支持等基础上，对照组给予吞咽康复训练，治疗组给予推拿结合吞咽康复训练治疗。

吞咽康复训练：吞咽训练：让患者面对镜子进行紧闭口唇练习，并让患者口含压舌板，治疗师向外拉，患者尽量使之不被拨出。舌部运动：舌头伸展不充分时，用纱布轻轻包住舌尖用力向外拉，然后嘱患者往后回缩舌头，使舌头前后运动。舌头能自由进行运动后，让患者进行上下左右前后舌头运动，进行口唇、舌和咀嚼肌功能训练。寒冷刺激法：用冰过的棉签，接触腭弓、软腭、咽后壁及舌根部，令患者做吞咽动作，反复训练，以诱发吞咽动作；鼻咽闭锁训练：患者头前伸，下颌部位伸展2～3s，对下颌施加适当阻力，嘱患者用力发辅音（g－k－h等）。摄食训练：当患者改良吞咽功能评分[3]≤4分时，则辅以摄食训练。患者取坐位，头前倾，治疗师反复喂食患者糊状食物，同时还进行其他训练，包括声带训练、咳嗽训练、吞咽模式训练、直接训练法等。1天1次，1次约30min，疗程2个月。

推拿疗法：取阳白、迎香、下关、颊车、地仓、风池、廉泉、人迎、聚泉、金津、玉液、阿是、合谷等穴，除口内诸穴应用冰棒触揉外，其他诸穴随证加减，应用一指禅推法、按法、揉法、擦法。1天1次，1次约45min，疗程2个月。

2.2 评价方法 治疗前后进行吞咽障碍程度评定，根据洼田吞咽功能评定及疗效评定标准分为5级[3]：分级：I级（1分）：1次喝完，无噎呛；Ⅱ级（2分）：分两次以上喝完，无噎呛；Ⅲ级（3分）：1次喝完，但有噎呛；Ⅳ级（4分）：分两次以上喝完，且有噎呛；V级（5分）：常常呛噎，难以全部喝完。

2.3 统计学方法 应用SPSS13.0软件进行统计分析。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 疗效标准[3]基本痊愈：吞咽障碍症状基本消失，吞咽能力测试评定1级；显效：吞咽障碍症状明显改

善，吞咽能力测试评定2级或吞咽能力测试提高功能分级3～4级；有效：吞咽障碍症状有所改善，吞咽能力测试评定提高能力分级l～2级；无效：吞咽障碍无改善。

3.2 两组吞咽功能评定比较 与治疗前比较，两组患者治疗后吞咽情况均有好转，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组优于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组吞咽功能评定比较（分，±s）

表1 两组吞咽功能评定比较（分，±s）

组别治疗组对照组例数33 33 t值 P值治疗前4.029±0.924 4.268±0.826 1.108＞0.05治疗后2.815±1.103 1.102±0.915 6.866＜0.05前后差值1.214±0.831 3.166±0.823 9.588＜0.05

3.3 两组吞咽功能疗效比较 治疗后治疗组总有效率90.9%，对照组75.7%，治疗组明显高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组吞咽功能疗效比较（例）

4 讨论

文献报道[4]脑血管意外吞咽障碍发生率19%～81%，并可直接因误吸导致肺部感染,或因摄入不足引起严重营养不良,导致患者死亡率明显增高和生活质量下降。本研究观察到两组患者吞咽障碍均有不同程度减轻，吞咽功能改善。现代吞咽康复训练技术结合推拿治疗疗效更佳（P＜0.05）。

吞咽肌成对存在，对称分布，协调运动，由双侧的皮质延髓束支配。有研究证实，双侧大脑半球支配下颌舌骨肌存在不对称性，急性卒中后，因为一侧大脑半球发生病变，使这种不对称性加重，引起吞咽肌不协调运动，发生吞咽障碍[5]。假性球麻痹致吞咽障碍严重。咀嚼、食团形成和食团移动困难，但吞咽反射仍有所残留[6]。吞咽功能康复训练，可以提高吞咽反射的灵活，预防咽下肌群废用性肌肉萎缩的发生，抑制异常的反射性，提高神经系统的兴奋性，提高吞咽相关肌肉的运动协调性[7]。所选穴位的治疗对改善患者吞咽功能障碍意义重大。其中金津、玉液冰棒按揉可以疏通舌络，改善舌肌功能。阳白、迎香、下关、颊车、地仓位于面颊部，能够疏通经络，促进局部肌肉功能恢复，有利于口腔期障碍的恢复。风池、廉泉、合谷通关利窍，重点改善面、咽、喉部功能。本研究存在的不足：因为患者和实施者未用盲法，有实施偏倚可能；本研究未能应用金标准—电视透视检查，仅从床旁评估角度评价吞咽困难疗效。医疗普查资料显示，在我国基层医疗单位缺乏规范的康复条件和专业康复治疗师[8]，相当一部分脑卒中患者由推拿师协助完成康复治疗，而推拿配合简易康复训练疗效明显，对系统康复治疗的疗效无负面影响，充分发挥了简、廉的特点，具有较强的实用性。

［1］中华神经病学会，中华神经外科学分会.各类脑血管病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379.

［2］O’Neill PA.Swallowing and prevention of complications［J］.Br Med Bull，2000，56（2）：457－465.

［3］张通.脑卒中的功能障碍与康复［M］.北京：科学技术文献出版社，2006：621－622.

［4］Rosemary M，Norine F，Sanjit B.Dysphagia after stroke：incidence，diagnosis，and pulmonary complications［J］.Stroke，2005，36（12）：2756.

［5］张婧.吞咽障碍研究协会第员缘届年会热点聚焦［J］.中国卒中杂志，2007，2（3）：176－177.

［6］帕特里夏.循序渐进—偏瘫患者的全面康复治疗［M］.北京：华夏出版社，2007：187－202.

［7］王晓红.脑卒中后吞咽障碍的康复治疗评价［J］.中国现代医药杂志，2006，8（8）：106.

［8］张立春.脑血管病患者急性期吞咽障碍的临床观察［J］.中外医学研究，2011，9（8）：1－2.

（收稿：2014－08－20 修回：2014－09－15）

浙江省温州市中西医结合医院神经内科（温州 325000）