膝关节控制训练治疗脑卒中后痉挛性偏瘫表面肌电图分析

樊留博刘宝华朱 靖卢 战田 瑛马利中

膝关节控制训练治疗脑卒中后痉挛性偏瘫表面肌电图分析

樊留博1刘宝华2朱 靖1卢 战1田 瑛1马利中1

痉挛性偏瘫；膝关节控制训练；表面肌电图；最大等长收缩在脑卒中所造成的功能障碍中，肢体肌肉痉挛所导致的运动功能障碍是阻碍患者独立生活能力恢复、回归社会的主要原因，患者常出现膝关节控制能力下降，影响日常生活和自理能力[1－2]。现代医学采用物理治疗、药物治疗、手术等方法治疗[3]，取得一定疗效。笔者采用膝关节控制训练缓解脑卒中后患肢痉挛，并通过表面肌电图检测观察最大等长收缩率，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2010年1月—2013年6月本院康复科住院的脑卒中患者80例，男47例，女33

例，年龄35～75岁，平均61.6岁，脑梗死57例，脑出血23例，病程7～83天，平均33.2天。按随机数字表法分为对照组与治疗组，各40例，两组患者性别、年龄、病变性质、病程和肢体痉挛程度等比较，差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05），见表1～2。

表1 两组一般资料比较（例，±s）

表1 两组一般资料比较（例，±s）

组别对照组治疗组例数40 40男女25 22 15 18年龄（岁）57.9±13.6 61.5±11.2脑梗死29 28脑出血11 12病程（天）29.8±8.6 31.3±2.7

表2 两组治疗前Ashworth痉挛评定分级比较（例）

1.2 纳入标准 两组患者均符合中华医学会神经病学分会制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[4]及1995年全国第四次脑血管病会议制定的脑卒中诊断标准[5]，均经头颅CT和（或）MRI检查确诊。入选患者均存在不同程度肢体痉挛（根据Ash－worth痉挛评定分级）[6]，患者病情稳定，不伴有意识障碍、痴呆和失语症。

2 治疗方法

2.1 对照组 采用常规康复训练方法，具体内容：早期良肢位摆放、关节活动度被动训练、坐位姿势、坐站转换、立位平衡训练、步行训练、各种神经促通技术运用、物理因子治疗及作业治疗等等。1天治疗2次，每周治疗5天，共治疗4周。

2.2 治疗组 在对照组治疗基础上，予以膝关节控制强化训练，1天1次，1次40min，每周治疗5天，共治疗4周。膝关节控制训练方法：①床上膝关节控制训练:患者取仰卧位，健侧下肢伸展，患侧足抵在治疗师的腿部，做膝关节的屈曲和伸展运动。一组运动结束后在膝关节伸展状态下缓慢施压足底，施压与放松交替进行，以增加患者的本体感觉输入；②患侧负重下膝关节控制训练:患者取站位，健侧肢体放在台阶上，患侧肢体负重，让患侧膝关节做屈伸活动，在屈曲15°左右时停止，保持5～8s，然后做伸、直动作使其保持在5°屈曲状态。注意重心放在患侧下肢，避免重心前倾，适当给以辅助预防膝关节控制不佳；③摆动前膝关节控制训练:站立位，健侧肢体放在前方支撑体重，患肢在后方做膝关节放松状态下屈曲，为摆动患侧肢体做准备；④摆动时膝关节控制训练:站立位，健侧肢体负重，患侧肢体屈髋位，膝关节屈曲和伸展训练，注意活动过程中踝关节背屈内翻，然后过渡到髋伸展位膝屈伸训练，反复练习；⑤重心转移时膝关节控制训练：站立位，患肢在前，重心充分转移到患肢，在重心转移过程中膝关节由屈曲位到自然伸展，练习重心前后转移时膝关节控制，避免膝过伸发生。

2.3 观察指标

2.3.1 临床痉挛指数 ①腱反射：0分：无反射；1分：反射减弱；2分：反射正常；3分:反射活跃；4分：反射亢进。②肌张力：0分:痉挛弛缓期；2分：低肌张力；4分：正常肌张力；6分：阻力轻到中度增加；8分：阻力重度增加。③阵挛：1分：无阵挛；2分：阵挛1～2次；3分：阵挛:2次以上；4分：阵挛持续超过30s[3]。

2.3.2 表面肌电图信号采集与分析 使用ME3000 P8 Muscle Tester（芬兰MEGA Elect ronics Ltd，Kuopio）表面肌电图仪测试痉挛肢体治疗前后主动肌和拮抗肌的肌张力变化和协同收缩情况。记录患侧膝屈曲最大等长收缩（MIVC）时主动肌及拮抗肌的积分肌电值（AEMG）。线性功率谱分析包括拮抗肌群平均功率频率（mean power frequency，MPF）、中位频率（median frequency，MF）。协同收缩率计算方法：MF（MPF或AEMG）协同收缩率（%）=拮抗肌的MF（MPF或AEMG）/[主动肌的MF（MPF或IEMG）+拮抗肌的MF（MPF或AEMG）]×100%

2.4 统计学方法 应用SPSS11.5统计软件，对两组患者临床痉挛指数及膝关节拮抗肌群MF、MPF或AEMG协同收缩率均值进行方差分析，设定显著性水平α=0.05（双尾检验）。

3 结果

3.1 两组痉挛指数比较 治疗组治疗后临床痉孪指数显著降低（P＜0.05），对照组无显著变化。两组治疗后痉挛指数比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后临床痉挛指数比较（分，±s）

表3 两组治疗前后临床痉挛指数比较（分，±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别对照组治疗组例数40 40治疗前13.35±2.21 13.40±1.33治疗后10.05±1.16 9.07±2.34*△

3.2 两组表面肌电图检测结果比较 两组膝关节拮抗肌群MF、MPF协同收缩率明显增高、膝关节拮抗肌群AEMG协同收缩率明显降低（P＜0.05）。治疗组优于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组拮抗肌群协同收缩率比较（%，±s）

表4 两组拮抗肌群协同收缩率比较（%，±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05。MF：拮抗肌群中位频率；MPF：拮抗肌群平均功率频率；AEMG：主动肌及拮抗肌的积分肌电值。

组别对照组例数40治疗组40时间治疗前治疗后治疗前治疗后MF 42.33±13.34 48.06±15.56* 42.89±18.75 53.13±19.38△* MPF 43.28±4.37 46.97±26.12* 44.34±9.65 50.64±17.79△* AEMG 18.39±12.68 15.14±17.57* 17.56±18.36 11.34±12.33△*

4 讨论

痉挛是上运动神经元损伤的特征之一，脑卒中患者的患侧肢体诸肌均伴有不同程度的肌张力增高，在下肢表现为典型的伸肌优势模式，所以治疗重点是如何通过针对性的功能训练、运动训练刺激神经系统，以期能重新学习并重建高级神经中枢运动控制能力，抑制异常运动并利于正常运动模式功能的恢复[7－8]。

脑损伤导致运动细胞和运动传导通路受损，引起主动控制能力减弱，肌张力改变，肌肉功能下降，使患者不能行走或出现异常步态，表现为行走速度缓慢、费力、稳定性差[9]。以控制训练为主的综合康复措施，在训练中起主导作用[10－11]，注重训练患者学习正常运动模式及多个肌群协调的组合运动，但随着中枢代偿能力的提高，大脑逐渐获得对运动的控制，当肢体功能得到一定改善时，应重视力量练习[12]。而正常肌张力、肌力是这些运动训练的基础。国内外关于偏瘫患者步行能力的研究报告较多[13]，多认为等长肌力训练不仅能增强肌力，还与平衡能力的增强有显著关系。中风后痉挛性偏瘫的治疗关键主要在于协调肢体肌群相互之间肌张力的平衡，即通过对上肢伸肌运动和下肢屈肌运动的强化，上肢屈肌运动和下肢伸肌运动的拮抗，以及主动肌和拮抗肌之间肌张力的协调与平衡，促使共同运动模式逐步转化为分离运动模式，并使肢体肌肉痉挛现象得到有效抑制和控制，进而最终为患者建立起正常的运动模式。近年来研究证实[14－15]，影响步态的主要原因除了骨盆的控制外，膝关节控制及分离运动的诱发亦极其重要。

MF、MPF是反映信号频率特征性的生物物理指标，其高低与外周运动单位动作电位的传导速度、参与活动的运动单位类型以及同步化程度有关，AEMG是反映IEMG信号振幅变化的特征性指标，其变化主要反映肌肉活动时运动单位激活的数量、参与活动的运动单位类型以及同步化程度，与不同肌肉负荷强度条件下的中枢控制功能有关[16]。拮抗肌群的协同收缩率反映的是拮抗肌群在肌肉收缩过程中所占的比例，因此MF、MPF和AEMG协同收缩率也能反映肌肉的功能状况[17]。国外的研究[18]已经证实，拮抗肌的AEMG协同收缩率增加是脑卒中患者普遍存在的现象，表面肌电图被认为是评定协同收缩率的理想和可信的方法。本组结果显示，脑卒中后痉挛性偏瘫患者经膝关节控制训练后，治疗组膝关节拮抗肌群MF、MPF协同收缩率与对照组比较明显增高，膝关节拮抗肌群AEMG协同收缩率较对照组明显降低。提示偏瘫患者下肢痉挛程度与协同收缩率存在明显相关性，进一步表明膝关节控制强化训练能够减轻患侧下肢的肌张力，从而有效改善脑卒中偏瘫患者的步行功能。但本研究仅观察肌电图的即刻变化，长期效果还需进一步研究。

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（收稿：2014－07－19 修回：2014－09－05）

浙江省医药卫生科技计划项目（No.2014KYA224）；浙江省医药卫生科技计划项目（No.2012KYB238）；浙江省中医药科技计划项目（No.2011ZB158）

1浙江省台州医院康复医学科（台州 317000）；2温州医科大学（温州 325035）

樊留博，Tel：13757606579；E－mail：flb0072002@163.com