不同血液净化方式对维持性血液透析老年患者肾性骨病的影响

李 妍沈 军赵久阳

不同血液净化方式对维持性血液透析老年患者肾性骨病的影响

李 妍1沈 军1赵久阳2

老年人；肾性骨病；常规血液透析；血液透析滤过；高通量血液透析；钙磷代谢钙磷代谢异常及继发性甲状旁腺功能亢进，不但会导致肾性骨病的发生，而且可增加恶性心血管事件的发生率，严重者会危及患者的生命，严重影响患者的生存期[1-2]。所以通过调整血液净化方式改善钙磷代谢紊乱成为老年尿毒症患者治疗的关键。相关研究表明，高通量血液透析和滤过透析均为清除尿毒症患者机体中大分子毒素的重要手段之一[3]。为了对比观察不同血液透析方式对尿毒症患者钙磷代谢以及甲状旁腺激素的影响，笔者对我院血液透析中心90例患者分别采用常规血液透析（HD）、血液透析滤过（HDF）、高通量血液透析（HFHD），现将相关结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2011年1月—2013年1月在本院进行血液透析治疗的老年患者90例，男47例，女43例，其中慢性肾小球肾炎45例，原发性高血压17例，糖尿病肾病16例，慢性间质性肾炎9例，多囊肾3例。通过随机分组的方式将其分为常规组、滤过组、高通量组，每组30例。三组性别、透析年龄、透析时间及原发病种构成比分布比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。所有入选患者签署知情同意书，该研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：所有患者均符合美国肾脏病协会制定的CKD5期标准，经过6个月以上的透析治疗，均采用永久性血管通路，血流速250mL/min；尿量＜400mL/d；均在本次实验前1个月内无感染以及手术史，3个月内未使用过免疫抑制剂、糖皮质激素。排除标准[4]：排除1个月内有输血史、消化道出血史者，已出现重要脏器功能衰竭患者及合并其他严重的心血管事件患者。

表1 三组一般资料比较（例）

2 方法

常规组患者给予常规血液透析，滤过组患者给予血液透析滤过，高通量组患者给予高通量血液透析。常规组患者使用Fresenius Medical Care 4008B血液透析机，透析器为Fresenius Polysulfone F7，其中透析膜面积1.6m2，超滤系数6.4mL/h.mmHg，每次透析4h，每周治疗3次；滤过组患者每周常规透析2次，血液透析滤过1次，血液透析滤过使用Brown Dialog+在线血液透析滤过机，透析器为Fresenius Helixone High-flux FX60，其中透析膜面积1.4m2，超滤系数46mL/h.mmHg，每次治疗4h，采用后稀释法，置换液总量为40L/次；高通量组患者每周常规透析2次，高通量血液透析1次，使用Fresenius Medical Care 4008B血液透析机，透析器为Fresenius Helixone High-flux FX60，其中透析膜面积1.4m2，超滤系数46mL/h.mmHg，每次透析4h。

观察指标：测定三组患者入院时及治疗后6个月血钙、磷及PTH水平。

统计学方法：应用SPSS13.0软件，其中血钙水平、血磷水平、甲状旁腺激素水平、钙磷乘积等计量资料采用（±s）表示，比较采用t检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 各组治疗前后血钙水平比较 经过6个月治疗，高通量组患者血钙含量大于常规组和滤过组（P＜0.05），而滤过组患者血钙含量大于常规组（P＜0.05）。见表2。

表2 各组治疗前后血钙水平比较（mmol/L，±s）

表2 各组治疗前后血钙水平比较（mmol/L，±s）

注：与常规组比较，*P＜0.05；与滤过组比较，△P＜0.05

组别常规组滤过组高通量组例数30 30 30初次透析前2.17±0.12 2.19±0.11 2.20±0.13透析6个月后2.14±0.15 2.31±0.12* 2.45±0.13*△

3.2 各组治疗前后血磷水平比较 经6个月治疗，高通量组患者血磷含量小于常规组和滤过组（P＜0.05），滤过组患者血磷含量小于常规组（P＜0.05），见表3。

表3 各组治疗前后血磷水平比较（mmol/L，±s）

表3 各组治疗前后血磷水平比较（mmol/L，±s）

注：与常规组比较，*P＜0.05；与滤过组比较，△P＜0.05

组别常规组滤过组高通量组例数30 30 30初次透析前2.43±0.13 2.45±0.14 2.46±0.13透析6个月后2.41±0.12 2.20±0.11* 1.76±0.14*△

3.3 各组治疗前后甲状旁腺激素水平比较 滤过组患者的甲状旁腺激素量小于常规组和高通量组（P＜0.05），高通量组患者的甲状旁腺激素量小于常规组（P＜0.05），见表4。

表4 各组治疗前后甲状旁腺激素水平比较（ng/L，±s）

表4 各组治疗前后甲状旁腺激素水平比较（ng/L，±s）

注：与常规组比较，*P＜0.05；与滤过组比较，△P＜0.05

组别常规组滤过组高通量组例数30 30 30初次透析前591.67±48.33 589.44±58.34 592.36±46.23透析6个月后581.41±59.32△376.46±59.54 502.20±61.21*△

3.4 三组治疗后钙磷乘积比较 经过6个月治疗，常规组钙磷乘积大于滤过组和高通量组（P＜0.05），滤过组钙磷乘积大于高通量组（P＜0.05），见表5。

4 讨论

血液净化是目前应用最广泛且有效的终末期肾衰竭的替代治疗方法，尿毒症患者依赖血液透析治疗可长期存活，但长期血液透析患者的远期透析相关并发症仍不可避免。肾性骨病是维持性血液透析老年患者常见的并发症之一。研究表明，全球血液透析患者中大约有47%的患者钙磷代谢紊乱[5]。钙磷代谢紊乱可导致高磷血症以及低钙血症的发生[6]，往往还会伴有继发性的甲状旁腺功能异常亢进。甲状旁腺功能的异常亢进可导致肾性骨病[7]，对患者生活质量造成严重影响。高磷血症发生的机制可能为：肾小球对血磷的滤过减少，血磷含量增高；造成血磷过高的另一个重要的原因可能为肾小管变性造成[8]。低血钙发生的原因较为复杂，可能与尿毒症患者毒性的作用、患者体内磷过度累积、甲状旁腺功能激素作用以及1，25－（OH）2D3的活性异常降低相关。严重的后果是导致各个重要血管的钙化，包括冠状动脉、颈动脉，这些动脉的病变极易导致高危心血管事件的发生，从而增大患者死亡风险。

表5 三组治疗后钙磷乘积比较（mg2/dl2，±s）

表5 三组治疗后钙磷乘积比较（mg2/dl2，±s）

注：与常规组比较，*P＜0.05；与高通量组比较，▲P＜0.05

组别常规组滤过组高通量组例数30 30 30初次透析前45.67±8.5 46.36±8.43 46.44±8.44透析6个月后52.20±9.11 49.56±9.54*▲47.41±9.42*

血液透析滤过相对于常规血液透析而言，是将常规的血液透析膜换成了高透性滤过膜，同时还需要使用多泵透析机输入等量的置换液来进行血液净化；而高通量血液透析则是在常规血液透析的基础上加入了高通量透析器[9]。本实验结果证实，高通量血液透析对于尿毒症患者的钙磷代谢紊乱的调节结果要显著优于常规血液透析以及血液透析滤过；在对中大分子物质的清除上血液透析滤过效果显著优于常规血液透析以及高通量血液透析[10]。本研究与其他研究结果相符合[11]，即与常规组相比，高通量血液透析能更有效地降低血清PTH水平，改善钙、磷代谢状况，改善维持性血液透析患者的预后[12]。

国内研究发现[13]，血液透析的尿毒症患者体内钙磷代谢紊乱可能与血液透析的时间有一定的关系，血液透析的时间越长，发生钙磷代谢紊乱的概率越大，特别是当患者的钙磷乘积为＞55mg2/dL2时，患者发生严重钙磷代谢紊乱的概率显著增大。所以采用高通量血液透析配合血液透析滤过治疗可以改善老年尿毒症患者钙磷代谢紊乱，从而提高患者生存期，值得临床推广。

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（收稿：2014－08－25 修回：2014－09－15）

1杭州市余杭区第一人民医院肾内科（杭州 311100）；2大连医科大学附属第二医院肾内科（大连 116027）

李妍，Tel：15372002031；E-mail：liyan19801001@163.com