原发性腹膜癌的治疗结果和预后相关因素分析

许 嵩 朱春芝 仝进毅

原发性腹膜癌的治疗结果和预后相关因素分析

许 嵩 朱春芝 仝进毅

原发性腹膜癌；治疗；预后

原发性腹膜癌（primary peritoneal carcinoma，PPC）是指原发于腹膜且广泛累及腹膜，但双侧卵巢大小正常，无肿瘤浸润或仅表面有微小浸润的恶性肿瘤。该病可导致盆腹腔广泛病变,其表现往往类似Ⅲ、Ⅳ期卵巢癌。因常常以腹胀伴腹水及腹部包块等为主要表现，原发肿瘤病灶定位困难而常常被误诊，治疗方法以手术和化疗为主。该病发病率低，术前误诊率高。目前的治疗方案尚不成熟。本研究回顾性分析在本院治疗的27例卵巢外腹膜癌患者的临床资料，探讨影响预后的相关因素，以期对今后的工作加以指导。

1 临床资料

1.1 一般资料 2002年3月—2010年10月本院妇科收治原发性腹膜癌患者27例，发病年龄38～83岁，其中≥60岁18例，＜60岁9例。

1.2 纳入标准 病例入选标准为美国妇科肿瘤组1993年诊断标准：①双侧卵巢正常大小或生理性增大或因良性病变增大。②卵巢外的肿瘤病灶必须大于卵巢表面的肿瘤病灶。③显微镜下满足下述情况之一：①卵巢无肿瘤浸润；②肿瘤浸润仅限于卵巢皮质，无间质受累；③肿瘤侵犯卵巢皮质和皮质下的间质，但范围＜5mm×5mm；④不管有无卵巢皮质受累，肿瘤侵犯卵巢组织的范围＜5mm×5mm。

1.3 病理结果 肿瘤的组织学和细胞学特征以浆液性类型为主，共有21例，类似卵巢浆液性乳头状腺癌，分化程度不限，另外，6例病理类型为浆液、黏液混合性。

2 方法

2.1 治疗方法 所有患者均接受手术加化疗，手术为肿瘤细胞减灭术，包括全子宫、双侧附件、大网膜、阑尾切除以及其他部位肉眼可见肿瘤结节的切除，肿瘤分期为Ⅲ期15例，Ⅳ期12例。术中3例未能完成手术，肿瘤有明显残留，其余完成减瘤术者中14例残留灶直径＜2cm，另10例＞2cm。肿瘤病理类型浆液性腺癌21例，混合性上皮性癌6例。术后行PAC方案（顺铂+阿霉素+环磷酞胺）化疗9例，TP方案（紫杉醇+顺铂/卡铂）化疗18例。

2.2 随访观察 从术后开始随访，存活病例随访至2012年12月，随访时间为12.0～79.0个月，随访率为85.2%，生存期为肿瘤确诊至死亡时间，失访病例按截尾数据计算。

2.3 统计学方法 应用SPSS19.0软件进行统计分析。对观察指标（包括年龄、残余癌灶、肿瘤类型、化疗方案）进行Kaplan－Meier生存分析，并用Log rank法检验，对于有显著性差异的因素以Cox回归模型进行多因素分析。显著性检验水准α=0.05。

3 结果

3.1 生存分析 全组27例患者的中位生存时间为40个月（21～60个月），3年生存率为63%。以年龄60岁为标准分组，＜60岁和≥60岁患者的中位生存之间差异无统计学意义（χ2=0.35，P=0.554）；肿瘤分期为Ⅲ、Ⅳ期患者的中位生存时间差异无统计学意义（χ2= 0.018，P=0.894）；手术中残余癌灶＜2cm和≥2cm患者的中位生存时间差异有统计学意义（χ2=6.285，P= 0.012）；肿瘤类型中浆液性腺癌患者的中位生存时间比混合型上皮性癌患者长（χ2=7.507，P=0.006）；术后行TP方案化疗患者的中位生存时间比行PAC方案化疗者长（χ2=9.779，P=0.002）。见表1。

3.2 单因素分析结果 Log rank法比较后得知，手术效果、肿瘤类型与化疗方案与卵巢外腹膜癌患者的预后相关（P均＜0.05）；而发病年龄、肿瘤分期与患者的预后无明显相关性（P＞0.05）。

3.3 Cox回归模型的多因素分析结果 肿瘤类型与化疗方案为影响患者预后的独立因素（P均＜0.05），见表2。

表1 影响27例腹膜癌患者预后的单因素相关分析

表2 影响27例腹膜癌患者预后的Cox多因素分析

4 讨论

原发性腹膜癌好发于绝经后女性，发生隐匿，临床表现为腹胀、腹水、腹部包块等，易误诊为卵巢癌、结核性腹膜炎、消化道肿瘤等。治疗原则一般参照Ⅲ、Ⅳ期卵巢癌[1]，即肿瘤细胞减灭术及术后辅以铂类药物为基础的联合化疗。治疗后血清CA－125的水平对于预后具有预测价值[2]。

该病的手术原则应尽量切除所有肉眼可见的癌灶，力争残余瘤＜2cm。Dubemard等[3]报道晚期PPC患者淋巴结转移率高达58%，因此，主张将盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除列入手术标准。我们的处理方法是：若探查发现肿大的淋巴结则常规清扫，否则就根据病灶扩散的程度进行个体化操作。本研究结果发现，手术效果与患者预后相关，术后残余癌灶越小，但其并非影响生存的独立因素，分析可能是由于未能完成满意减瘤术的患者在治疗时间上比较偏早，受到了治疗经验和化疗方案的影响。

就病理类型而言,我们发现单纯浆液性腺癌的生存期要长于混合型肿瘤的患者。一般浆液性腺癌在腹膜癌的病理类型中占绝大多数，但一旦混有黏液性成分呈混合型细胞来源和分化较差者，预后就要差一些。

腹膜癌与卵巢癌患者带瘤生存概率大，故需探究更佳的治疗方案[4]。化疗是补充治疗最有效的手段，国内学者提出，术后化疗可以改善预后，腹腔化疗优于静脉化疗[5]。基于本研究为回顾性研究的性质，所有患者的化疗方案未严格统一，早期的8例患者采用PAC方案（顺铂+阿霉素+环磷酞胺），之后的19例患者采用TP方案（紫杉醇+顺铂/卡铂）化疗。对于上皮性来源的肿瘤来说，以紫杉醇为主的方案疗效更好。而有研究提出腹膜癌易对铂类药物产生耐药性[6]。本研究结果发现，TP方案的中位生存时间为44个月，PAC方案者只有29个月，表明TP方案更加适合该病。

原发性腹膜癌的治疗方法尚无定论，本组资料单因素分析结果显示，患者年龄与肿瘤分期并未对预后产生明显影响，而手术效果、肿瘤类型与化疗方案则与预后相关。手术的彻底性对于化疗的疗效亦会产生影响，因此对于肉眼可见的病灶应尽力清除。腹膜癌的肿瘤类型以浆液性上皮癌最常见，有时也会混有黏液性细胞或移行细胞，混合型肿瘤往往细胞分化较差，因而会对预后产生不利影响。TP化疗方案可以延长生存时间，因此我们推荐紫杉醇和铂类药物联合的方案。由于腹膜癌在腹腔内呈弥漫性种植分布，一般不会侵入过深，因此我们推测术后联合使用静脉、腹腔化疗可能会延长患者的生存期，法国一项临床研究推荐联合使用减瘤手术和腹腔内热化疗[7]。

本组Cox回归模型的多因素分析显示，肿瘤类型与化疗方案是影响预后的独立因素。综合来说，原发性腹膜癌应采用手术加化疗的综合治疗以提高疗效，手术应努力使残余病灶＜2cm，而在化疗方案上则以紫杉醇和铂类药物相联合为佳。

原发性腹膜癌总体预后较差，目前仍在研究其他治疗药物和方法（如靶向治疗等）。国外曾对一种具有抗肿瘤侵袭和转移特性的尿激酶来源的多肽——A6进行过二期临床研究，结果发现A6在研究剂量内对于卵巢癌和腹膜癌的患者并无明显疗效[8]，但加大剂量后的效果尚不明确；司美替尼是一种小分子分裂原活化酶抑制剂，最近研究发现它在复发性卵巢癌和腹膜癌的治疗中具有效果[9]，但这些都需要进一步证实。

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［3］Dubenrard G，Morice P，Rey A，et al.Lymph node spread in stageⅢ orⅣ primary peritoneal serous papillary carcinoma［J］.Gynecol Oncol，2005，97（1）：136－141.

［4］Schmeler KM，Sun CC，Malpica A，et al.Low－grade serous primary peritoneal carcinoma［J］.Gynecol Oncol，2011，121（3）：482－486.

［5］刘云春，岳天孚.女性原发性腹膜癌23例临床分析［J］.天津医药，2007，35（1）：55－56．

［6］Eisenhauer EL，Sonoda Y，Levine DA，et al.Platinum resistance and impaired survival in patients with advanced primary peritoneal carcinoma：matched－case comparison with patients with epithelial ovarian carcinoma［J］.Am J Obstet Gynecol，2008，198（2）：213.e1－213.e7.

［7］Bakrin N，Gilly FN，Baratti D，et al.Primary peritoneal serous carcinoma treated by cytoreductive surgery combined with hyperthermic intraperitoneal chemotherapy.A multi－institutional study of 36 patients［J］.Eur J Surg Oncol，2013，16（13）：1－6.

［8］Gold MA，Brady WE，Lankes HA，et al.A phase II study of a urokinase－derived peptide（A6）in the treatment of persistent or recurrent epithelial ovarian，fallopian tube，or primary peritoneal carcinoma：a Gynecologic Oncology Group study［J］.Gynecol Oncol，2012，125（3）：635－639.

［9］Farley J，Brady WE，Vathipadiekal V，et al.Selumetinib in women with recurrent low－grade serous carcinoma of the ovary or peritoneum：an open－label，single－arm，phase 2 study［J］.Lancet Oncol，2013，14（2）：134－140.

（收稿：2014－07－13 修回：2014－09－14）

南京医科大学附属杭州市第一人民医院妇科（杭州 310006）

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