前置胎盘并发胎盘植入中产前超声诊断分析

郭 蓉，张雯娟

（深圳市罗湖区人民医院超声科，广东深圳 518001）

随着剖宫产和人工流产手术的增多，前置胎盘的发生率明显增加，妊娠期前置胎盘是胎盘植入的重要危险因素［1］，前置胎盘并发胎盘植入是围生期严重的并发症，可导致胎儿娩出后胎盘不能自行剥离，人工剥离易造成产后大出血、子宫穿孔，弥散性血管内凝血，并可发生成人呼吸窘迫综合征、肾衰竭等合并症［2］，严重者危及孕妇生命，往往需要采用子宫切除的方法紧急救治［3］。因此，产前明确前置胎盘并胎盘植入的诊断显得尤为重要。彩色多普勒超声检查在孕妇围生期检查中发挥着重要作用，对前置胎盘并发胎盘植入具有一定的敏感性。本研究旨在探讨超声检查诊断前置胎盘并发胎盘植入的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月至2013年3月在罗湖区人民医院产科病房住院待产的前置胎盘孕妇160例，患者年龄19～43岁，平均（28.5±3.2）岁，其中65例孕妇有剖宫产史、84例有1次以上的刮宫或人工流产史、7例有多发子宫肌瘤剔除手术史、4例有宫腔镜电切史。患者产前均行彩色多普勒超声检查，前置胎盘和胎盘植入的诊断参照《妇产科学》中的诊断标准［4］，依据彩色多普勒超声提示，以剖宫产术中发现和病理诊断为确诊依据。

1.2 仪器和方法 采用日立EUB5500彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率为3.5～5.0 MHz，阴道探头频率为5.0～7.5 MHz，孕妇均进行腹部和阴道彩色多普勒超声检查，检查前嘱孕妇适当憋尿，充盈膀胱。先常规检查胎儿及附属物，然后确定胎盘的位置及胎盘边缘与子宫内口的关系，观察胎盘后方与子宫肌壁间隙，然后探查胎盘及其与子宫肌壁间的回声情况，测量子宫肌壁和胎盘的厚度，如果胎盘附着于子宫前壁下段，要注意观察胎盘与子宫肌层、膀胱壁的关系，仔细探查膀胱后壁是否光滑，尤其要仔细观察子宫前壁与膀胱后壁的关系，应用彩色多普勒超声显像观察胎盘及其后方间隙的血流情况。阴道超声检查操作是一定要轻柔，注意探头不要触及子宫颈。

2 结果

160 例前置胎盘孕妇经彩色多普勒超声诊断为胎盘植入者共17例，经剖宫产手术病理证实18例孕妇存在胎盘植入，其中15例术前超声明确诊断，超声的确诊率为83.3%，2例胎盘早剥误诊为胎盘植入，3例漏诊。前置胎盘并发胎盘植入的超声表现主要为胎盘厚度增加，内部可见多发范围不等的液性暗区，见图1，并可见胎盘漩涡，表现为云雾状回声区;胎盘后间隙多数不能探及，子宫壁肌层和胎盘间的蜕膜界面多不能显示，子宫壁肌层明显变薄或消失，见图2，子宫浆膜面可见局部突起，为胎盘植入穿透肌层的表现，膀胱浆膜面的强回声与子宫相邻部分变薄或消失，或表现为不规则中断;彩色多普勒血流显像显示:胎盘漩涡中部多为无回声区，近子宫肌层区域的胎盘漩涡可见丰富的血流信号，见图3，子宫旁血管增粗，其内部血流紊乱。

图1 中孕期孕妇彩色多普勒超声示前置胎盘并胎盘植入，胎盘下缘增厚，内见大小不等的液性暗区;PL:胎盘;BL:膀胱

图2 晚孕期孕妇彩色多普勒超声示子宫肌层变薄，胎盘后间隙消失;PL:胎盘;BL:膀胱;CV:宫颈

图3 晚孕期孕妇彩色多普勒血流示胎盘植入显示胎盘漩涡，胎盘与子宫肌层血流丰富;PL:胎盘;BL:膀胱

3 讨论

胎盘植入与前置胎盘的病因大致相同，都与剖宫产、人工流产等子宫手术操作密切相关，因此两者往往同时存在［5］。子宫手术会对子宫内膜产生不同程度的创伤，造成底蜕膜部分甚至完全缺乏，血液供应减少，胎盘组织得不到足够的养分供应，代偿性增大与子宫壁附着的面积，以期获得更多的血氧供应，如胎盘扩大延伸至子宫下段甚至覆盖宫颈内口，便形成前置胎盘［6］。另一方面，胎盘绒毛如向子宫肌层侵入，则形成胎盘植入。前置胎盘患者胎盘种植部位子宫内膜菲薄，蜕膜发育不全，可促使胎盘绒毛向子宫肌层侵入，从而导致胎盘植入的发生［7-8］。根据胎盘绒毛进入肌层的厚度可将胎盘植入分为3型:①粘连性胎盘程度最轻，胎盘绒毛直接附着于子宫肌层，胎盘与子宫壁粘连紧密，胎儿娩出后不能自行剥离;②植入性胎盘程度较重，胎盘绒毛侵入部分子宫肌层，但未穿透，此型的临床发病率相对较少;③穿透性胎盘是胎盘植入中程度最重的，胎盘绒毛穿过子宫肌层到达浆膜面，甚至侵及膀胱、尿道等周围脏器，常造成子宫破裂等严重的并发症，给产妇的生命安全带来威胁。

彩色多普勒超声是目前诊断前置胎盘并发胎盘植入常用的影像学检查方法，尤其对植入胎盘的血流变化具有较高的敏感性。结合本研究及文献资料，前置胎盘并发胎盘植入的产前检查有以下特点:①胎盘厚度增加;②胎盘内部及周围血窦有丰富的血流，胎盘实质内可见多发形态不规则、大小不一的液性暗区，为内部多发血窦表现，并可见云雾状回声的胎盘漩涡，部分患者可见翻滚的“沸水征”;③子宫旁血管扩张;④胎盘后间隙部分甚至全部消失，正常妊娠的胎盘超声检查可显示清晰的轮廓，表现为胎盘与子宫壁间边缘清楚、整齐的无回声区，并可见静脉丛的网状回声及血液流动，胎盘植入时胎盘绒毛进入肌层甚至到达浆膜层，胎盘与子宫壁间的无回声区由于胎盘绒毛的侵入而不能显示;⑤胎盘下的子宫肌层局部变薄甚至消失，有时仅能观察到浆膜层的线状强回声。

本研究采用腹部和阴道超声对160例前置胎盘孕妇进行产前检查，诊断为胎盘植入的有17例（发病率为10.6%），这与国内梁祯等［9］的研究结果相似，提示彩色多普勒超声检查对于前置胎盘并发胎盘植入具有较高的敏感性。有3例前置胎盘患者术前超声未能作出明确诊断，分析原因可能与以下几个方面有关:①胎盘植入的临床发病率低，超声医师对其警惕性低，同时低发病率也导致超声科医师诊断经验不足，检查过程中未对胎盘及胎盘后间隙的回声及血流情况进行认真扫查［10］，而仅满足于前置胎盘的诊断;②后壁胎盘由于受到胎儿头部或四肢的阻挡，而对于胎盘和胎盘后间隙不能清楚显示;③对于粘连性胎盘患者，由于胎盘绒毛进入肌层较浅，超声不能很好的分辨。本研究中，3例漏诊病例均为粘连性胎盘患者。采用经腹部和经阴道超声对前置胎盘患者进行检查，胎盘植入的漏诊率仅为16.7%，低于韩新洪等［5］的研究结果，即漏诊率为35.7%（5/14）。这可能与阴道超声能够增加图像的清晰度，更好地显示胎盘及其后方丰富的血流信号有关。对于阴道检查操作要轻柔，尽量不与宫颈接触，避免了刺激宫颈而引发子宫收缩等合并症。

前置胎盘并发胎盘植入对于产妇危害极大，尤其是穿透性胎盘植入，术前明确诊断，可在剖宫产的同时果断采取子宫全切术，避免产妇大量出血而危及患者生命［11］。彩色多普勒超声检查灵敏度高，对于前置胎盘并发胎盘植入的产前诊具有重要意义。

［1］白洁，刘金蓉.胎盘前置状态高危患者胎盘植入的超声诊断［J］.中国妇幼保健，2013，28（21）:3529-3530.

［2］Hsu TY.Abnormal invasive placentation-placenta previa increta and percreta［J］.Taiwan J Obstet Gynecol，2009，48（1）:1-2.

［3］郑琼，李胜利.胎盘植入产前诊断新进展［J/CD］.中华医学超声杂志:电子版，2013，10（7）:538-541.

［4］乐杰.妇产科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2008:116-118.

［5］韩新洪，解左平，邱合荣.前置胎盘合并胎盘植入的产前彩色多普勒超声诊断价值［J］.中国优生与遗传杂志，2011，19（2）:92-93.

［6］杨延冬，杨慧霞.前置胎盘并胎盘植入诊断和处理策略［J］.中国实用妇科与产科杂志，2011，27（6）:416-420.

［7］Bauer ST，Bonanno C.Abnormal placentation ［J］.Semin Perinatol，2009，33（2）:88-96.

［8］陆桂月，任芸芸.胎盘植入的产前超声诊断及临床应用［J］.中国临床医学影像杂志，2012，23（10）:746-748.

［9］梁祯，唐蓉，刘华丽，等.前置胎盘并胎盘植入中的产前超声诊断分析［J］.西部医学，2013，25（5）:777-778.

［10］张黎.产前胎盘植入的超声诊断及漏诊分析［J］.安徽医学，2013，34（2）:176-177.

［11］Provansal M，Courbiere B，Agostini A，et al.Fertility and obstetric outcome after conservative management of placenta accreta［J］.Int J Gynecol Obstet，2010，109（2）:147-150.