小探头超声内镜对140例上消化道隆起性低回声病变的研究

刘海霞，杨　诚，马医安，王鸿轲，徐彩霞，李继昌

(宝鸡市中心医院消化内科，陕西 宝鸡 721008)



小探头超声内镜对140例上消化道隆起性低回声病变的研究

刘海霞※，杨诚，马医安，王鸿轲，徐彩霞，李继昌

(宝鸡市中心医院消化内科，陕西 宝鸡 721008)

摘要：目的探讨小探头超声内镜(MPS)对上消化道隆起性低回声病变的诊断价值。方法回顾性分析2009年4月至2012年6月宝鸡市中心医院收治的经MPS检查发现的140例上消化道隆起性、低回声病变患者的临床资料，了解病变的部位、大小、性质、来源及病理结果。结果上消化道低回声隆起性病变的好发部位依次是胃(47.1%)、食管(45.7%)、十二指肠(7.2%)；食管病变以下段好发，中段次之，上段最少；胃部病变好发部位依次为：胃底、胃窦、胃体及胃体窦交界处；十二指肠病变相对较少。病变大小:大部分≤1 cm，占62.9%，以1～3 cm次之，占35.7%；≥3 cm占1.4%，最少。超声诊断结果，食管病变大部分为平滑肌瘤，而胃、十二指肠均为间质瘤；食管病变中起源于黏膜肌层的42例，起源于固有肌层的22例；胃部病变起源于固有肌层的62例，起源于黏膜肌层的4例；十二指肠病变均起源于固有肌层。从病理资料显示，食管病变中支持超声内镜平滑肌瘤诊断的18例；胃、十二指肠共16例患者中，支持超声内镜间质瘤诊断的为12例。结论上消化道隆起性低回声病变中食管病变多<1 cm，胃及十二指肠病变多<3 cm，食管病变多起源于黏膜肌层，而胃及十二指肠病变多起源于固有肌层。MPS对间质瘤的诊断有重要临床价值，有助于指导进一步的治疗及判断预后。手术切除是此类病变最有效的治疗方法。

关键词：小探头超声内镜；低回声隆起性病变；上消化道；诊断

常规内镜检查及活检技术可以确诊许多消化道黏膜的病变，但对于黏膜深层及黏膜下的病变，常规内镜检查往往难以达到满意的结果。小探头超声内镜(miniprobe sonography，MPS)可以直接通过内镜活检孔道进行超声扫描，无需更换内镜，患者痛苦小，易于接受。本研究通过总结MPS对上消化道隆起性、低回声病变患者资料，旨在提高医师对此类病变超声内镜诊断的准确性，从而进一步对其治疗提供指导，以利于MPS的临床普及应用。

1资料与方法

1.1一般资料选择2009年4月至2012年6月宝鸡市中心医院收治的经MPS检查提示上消化道隆起性低回声病变患者140例，男80例、女60例，年龄18～78(53±14)岁。

1.2器械和方法超声内镜为Olympus UM-2R和3R，探头频率分别为12.5 MHz和20 MHz。超声小探头经胃镜活检钳道插入，扫描方式为360°旋转扫描，先用20 MHz探头，如病变范围大，远场显示不清时，再换用12.5 MHz微探头。对MPS显示病变位于黏膜层至黏膜下层均行病理组织活检，部分行外科手术的患者，收集其手术资料及病理资料。 检查前1日晚20：00后禁食、禁水。140例患者MPS检查前均已行普通电子胃镜检查，再行MPS检查。估计检查操作时间较长，病变在十二指肠、近贲门食管病变者，可术前给予盐酸消旋山莨菪碱10 mg肌内注射。检查时常规左侧卧位，固定内镜在病变附近，抽吸腔内气体，自胃镜活检孔道注入无气水，然后自活检孔插入超声小探头,使之浸泡于水中，在靠近病变部位进行探查,记录超声图像。检查过程中可缓慢伸缩超声探头且根据病变部位贮水情况反复注水，直到获得满意超声图像。

1.3术后处理术后密切观察患者有无呕血、黑便、胸痛、腹痛，禁食2 h；活检患者监测呼吸、血压、脉搏、体温。

2结果

上消化道低回声病变的140例患者中，胃部病变66例(47.1%)，食管病变64例(45.7%)，十二指肠病变10例(47.2%)。

2.1上消化道隆起性病变的起源和大小食管病变起源于黏膜肌层的多于固有肌层，且病灶以≤1 cm为多；胃部病变起源于固有肌层的多于黏膜肌层，病灶以1～3 cm为多，≤1 cm次之；十二指肠病变均起源于固有肌层，病灶大小以1～3 cm居多。病变大小：大部分≤1 cm，占62.9%，以1～3 cm次之，占35.7%；≥3 cm最少占1.4%。见表1。

表1　上消化道隆起性病变的黏膜下起源、大小　(例)

2.2消化道隆起性病变的部位分布病变在上消化道的分布情况：食管上段4例，中段16例，下段42例；胃部胃底30例，胃体14例，底体交界4例，胃窦18例；十二指肠病变球降交界6例，降部4例。本组资料显示，上消化道低回声隆起性病变的好发部位依次是胃、食管、十二指肠；食管病变以下段好发，中段次之，上段最少；胃部病变好发部位依次为：胃底、胃窦、胃体及胃体窦交界处；十二指肠病变相对较少。

2.3140例胃、食管、十二指肠病变超声胃镜诊断及病理超声胃镜诊断食管病变大部分为平滑肌瘤；食管黏膜肌层活检42例，26例有病理结果，失访16例，其中支持超声内镜下平滑肌瘤诊断的有18例，其余8例均为炎性改变(图1)；而胃、十二指肠77例MPS均诊断为间质瘤，其中16例患者接受手术，术后病理支持超声内镜间质瘤诊断的为12例，丛状纤维黏液瘤1例，神经纤维瘤1例，其余2例为慢性炎症改变。间质瘤回声不均、边界不清，病灶较大的均提示高危险度间质瘤可能。见表2，图2、图3。

表2　胃、食管、十二指肠病变超声胃镜诊断及病理　(例)

图1超声内镜食管平滑肌瘤 病灶可见0.3 cm×0.2 cm低回声改变，呈椭园形，向腔内突出，边界清楚，内部回声均匀，起源于黏膜肌层

图2超声内镜胃间质瘤 病灶呈中、低回声，内部回声不均匀，大小约1.4 cm×1.2 cm，起源于固有肌层，术后病理考虑极低危险度胃间质瘤

图3超声内镜十二指肠降部间质瘤 病灶可见0.5 cm×0.6 cm低回声改变，边界清楚，内部回声均匀，起源于固有肌层

3讨论

目前超声内镜已广泛用于消化道及胆胰病变的诊断及治疗。超声内镜检查具有一定的难度，初学者不仅认识图像有困难，准确将病变显示更有困难。这就要求术者具有良好的内镜操作技术，能熟练进行十二指肠插镜，同时还要具有解剖及超声知识[1](145)。超声描述包括病变的形态、大小、边界、回声(高低和是否均匀)以及病变的起源，还要包括病变与周围组织的关系，对恶性病变也包括局部淋巴结的情况[1](186)。超声内镜能清晰地显示消化管壁的5个超声层次，由内向外依次为：高-低-高-低-高，分别对应于消化管壁的黏膜层-黏膜肌层-黏膜下层-固有肌层-浆膜层[2]。MPS能够清楚显示肿物的边界、大小及包膜，对了解病变的起源、性质，鉴别良恶性，正确区分消化道腔内外的病变有重要临床价值。特别对表浅或细小病灶的提示，远优于常规超声检查[3]。MPS 的缺点是：对较大病灶的边界及回声显示较差，对于病变>3 cm 及其周围淋巴结转移和邻近脏器受累情况常难以显示。因此，建议如病变>3 cm，需要行穿刺活检或需要明确其周围是否合并淋巴结肿大及是否合并邻近脏器转移时，宜选用超声内镜[4]。

本研究结果显示，MPS均为低回声改变，但病理结果食管病变显示为平滑肌瘤的可能性大，而胃、十二指肠病变显示为间质瘤的可能性大。金震东等[1](212)指出，食管间质瘤需要CD34和CD117免疫组织化学染色阳性方能诊断，而满足此标准的食管间质瘤少见，仅占同期食管间叶源性肿瘤的12.5%～25.0%。由于光镜或超声内镜下不能区分同属胃肠间叶源性的平滑肌瘤，近年来内镜下(包括超声内镜)诊断的食管间质瘤也包括了平滑肌瘤等间叶性肿瘤。食管平滑肌瘤超声影像表现为来源于第二层和第四层的低回声，即相当于黏膜肌层和固有肌层的块影。胃间质瘤与平滑肌源性肿瘤具有相同的声像图表现，一般为低回声病灶，有的回声较低，接近于无回声，也有的回声稍高，呈中等偏低回声；内部回声均匀，偶尔也可出现不均匀回声或液化区及钙化灶[1](261)。基于此，同为低回声病变，病理及免疫组织化学不同，决定其不同的预后与治疗手段。消化道间叶源性肿瘤包括平滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤、神经纤维瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、神经纤维肉瘤、间质瘤等，超声内镜检查时仅脂肪瘤表现为密集强回声，其余均为低回声或中等偏低回声，所以超声内镜检查时要仔细观察低回声内部均匀与否，肿物边界规则与否，有无周围组织受侵及淋巴结有无转移等有助于鉴别诊断。

胃肠道间质瘤是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，由突变的c-kit 或血小板源性生长因子受体α基因驱动；组织学上多由梭形细胞、上皮样细胞、偶或多形性细胞，排列成束状或弥漫状图像，免疫组织化学检测通常为CD117或钙调控的氯离子通道蛋白表达阳性[5](836)。据统计，间质瘤有60%～70%发生于胃；20%～30%发生于小肠，<10%发生于食管、结肠和直肠[6]。对于黏膜下间质瘤超声内镜有助于分辨其恶性程度，肿瘤直径>4 cm，回声不均匀及伴有囊腔，突出于腔壁且形状不规则都是与高危相关的独立因素，如上述3种特征具备2种或2种以上,高度恶性诊断敏感性可达到80%以上。肿物大小在3 cm以内，回声均匀、边缘整齐则是低度恶性的特征，如果3种特征都具备,低度恶性的可能接近100%[7]。本组病例中，MPS诊断间质瘤77例，而经手术切除16例中，术后病理11例为低危险度间质瘤，仅1例为高危险度间质瘤，1例丛状纤维黏液瘤为罕见病例，本例特点是形态欠规则，回声低，但不均匀，起源于固有肌层；1例为神经纤维瘤。

目前MPS虽然公认为胃肠道间质瘤首选诊断方法，但最终的确诊手段是病理检验和免疫组织化学法。手术切除是胃肠平滑肌肿瘤最有效的治疗方法，对平滑肌瘤切缘一般为1.0～1.5 cm；而平滑肌肉瘤须行根治术。因少数平滑肌肿瘤有恶变倾向，即使无症状的平滑肌肿瘤亦应积极主张手术治疗[8]。中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识(2011年版)指出胃肠道间质瘤的手术适应证及急诊手术适应证[5](838)是临床工作应该践行的指南。

参考文献

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[2]孙明军,刘晓东,汪旭,等.内镜超声检查对上消化道黏膜下肿瘤的诊断价值[J].中国医科大学学报,2004,33(3)：234-235.

[3]Matsumoto T,Iiad M,Matsui T,etal.A large Brunner′s gland adenoma removed by endoscopic polypectomy[J]. Endoscopy,1990,22(4):192-193.

[4]刘锦涛,余细球.超声内镜对内镜治疗上消化道病变的治疗价值[J].中国内镜杂志,2008,14(3):243-245,248.

[5]CSCO胃肠间质瘤专家委员会.中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识(2011 年版)[J].临床肿瘤学杂志，2011，9 (16)：836.

[6]叶菲，张澍田.胃肠道间质瘤研究进展[J].临床消化病杂志,2006,18(3):186-188.

[7]Palazzo L,Landi B,Cellier C,etal.Endosonographic features predictive of benign and malignant gastrointestinal stromal cell tumors[J].Gut,2000,46(1):88-92.

[8]萧树东，许国铭.中华胃肠病学[M].北京:人民卫生出版社,2008:549-550.

Study on Endoscopic Miniprobe Sonography in the Diagnosis of 140 Patients with Upper Gastrointestinal Protuberant Hypoechoic Lesions

LIUHai-xia，YANG-Cheng,MAYi-an，WANGHong-ke，XUChai-xia，LIJi-chang.

(DepartmentofGastroenterology,BaojiCentralHospital,Baoji721008,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the value of endoscopic miniprobe sonography(MPS) in the diagnosis of upper gastrointestinal protuberant hypoechoic lesions.MethodsClinical data of 140 patients with upper gastrointestinal protuberant hypoechoic lesions admitted in Baoji Central Hospital from Apr.2009 to Jun.2012 was retrospectively analyzed.All the cases were examined by MPS,the location,size,nature,source and pathological results of the lesions were studied.ResultsThe predilection sites of upper gastrointestinal protuberant hypoechoic lesions were stomach(47.1%),esophagus(45.7%),and duodenum(7.2%) successively.The predilection site of esophageal lesions was the lower part,followed by the middle part,and the upper part at least.The predilection sites of gastric lesions were fundus of stomach，gastric antrum，and the junction of gastric body and gastric antrum in order.Duodenal lesions were scarce.Most lesion size was less than 1 cm,accounting for 62.9%;size between 1 cm and 3 cm，accounting for 35.7%;size more than 3 cm，accounting for 1.4%,at least.Results of ultrasound diagnosis showed that esophageal lesions were leiomyoma usually,and gastric and duodenal lesions were stromal tumors.There were 42 cases of esophageal lesions derived from mucosal muscularis,and 22 cases derived from inherent muscularis;there were 62 cases of gastric lesions derived from muscularis propria,and 4 cases derived from mucosal muscularis;duodenal lesions all derived from inherent muscularis.Pathologic results showed,18 cases of esophageal lesions were leiomyoma,supporting the results of endoscopic sonography;and 12 cases of gastric and duodenal lesions were stromal tumors，supporting the results of endoscopic sonography.ConclusionAmong patients with upper gastrointestinal protuberant hypoechoic lesions,esophageal lesions are usually less than 1 cm,gastric and duodenal lesion are usually less than 3 cm,esophageal lesions mainly derive from mucosal muscularis,gastric and duodenal lesions mainly derive from inherent muscularis.MPS has great value in the diagnosis of stromal tumors,it contributes to the guidance for further treatment and prognosis.Surgical resection is the most effective treatment for such lesions.

Key words:Endoscopic miniprobe sonography; Protuberant hypoechoic lesions; Upper gastrointestinal tract; Diagnosis

收稿日期：2013-08-23修回日期：2014-07-15编辑：伊姗

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.01.050

中图分类号：R571； R573

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)01-0126-03