维持性血液透析患者的体液分布及影响因素

张相瑜，郭民，徐海燕

(潍坊医学院，山东潍坊261031)

相关研究证实，生物电阻抗射频分析法对细胞内外液测量较为精确，可评估维持性血液透析患者透析后体液分布情况［1，2］。维持性血液透析患者均存在不同程度的营养不良，而营养不良与患者的临床预后密切相关［3，4］;及时有效地评估患者的营养状态，进而采取必要的干预是改善预后的重要手段。研究显示，维持性血液透析患者的营养状况影响体液分布，血清白蛋白是评估营养状态的常规指标［5］。本研究检测维持性血液透析患者的体液分布情况，并分析血清白蛋白等生化指标对体液分布的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年1月～6月在潍坊医学院附属医院行维持性血液透析患者72例，男40例、女32例，年龄(52.11±10.68)岁。均为无急慢性炎症、恶性肿瘤、严重肝脏疾病、胸腹腔积液、显性水肿及体内放置有金属支架或起搏器(对生物电阻抗值有干扰)患者。患者透析龄(24.47±21.19)个月，本次维持性血液透析时间≥3个月。其原发病为慢性肾小球肾炎48例，糖尿病肾病15例，高血压肾损害6例，慢性肾盂肾炎1例，原因不明2例。均选择碳酸氢盐透析液，透析温度36℃，透析液流量500 mL/min，透析时间4 h/次，透析频率2～3次/周，血流量180～230 mL/min。另选择63例健康查体者为对照组，男33例、女30例，年龄(50.60±10.32)岁，排除高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及肝肾疾病。两组性别、年龄具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 检测方法 测量受试者身高、腰围、臀围及体质量，计算体质量指数(BMI)和腰臀比(WHR)。血液透析治疗开始前抽取空腹静脉血，使用Olympus Au5400型全自动生化分析仪检测血清白蛋白、肌酐水平。体液分布于血液透析后检测，测量前避免饮用大量液体，透析过程中避免输血和输液。采用韩国PLUS-Ⅱ多频生物电阻抗人体成分分析仪，采用整体踝腕测量法，输入患者姓名、性别、身高、年龄、活动时间后，受试者脱去鞋袜，将足安放在足电极上，双手握住手电极，手臂与身体自然保持15°角，测量细胞外液(ECW)、细胞内液(ICW)，计算总体水(TBW)、细胞外液占体质量的百分比(E/T)、细胞内液占体质量的百分比(I/T)和ECW/ICW比值(E/I)。

1.2.2 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件，计量资料以±s表示，数据的比较采用t检验;分类变量资料比较用χ2分析，相关性检验采用Pearson相关分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组体液及相关指标比较 透析后观察组体内TBW、ECW、E/T、E/I、I/T与对照组比较有统计学差异(P＜0.05或＜0.01);两组ICW数量比较无统计学差异(P＞0.05);对照组BMI高于观察组(P＜0.01)，两组 WHR比较无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组体液及相关指标比较(±s)

表1 两组体液及相关指标比较(±s)

组别 n TBW(kg) ECW(kg) ICW(kg) E/T I/T E/I BMI(kg/m2)WHR观察组 72 38.57±7.73 15.15±3.06 23.41±4.78 0.39±0.02 0.61±0.02 0.64±0.05 22.45±4.06 0.83±0.01对照组 63 35.84±6.50 13.61±2.50 22.23±4.19 0.38±0.02 0.62±0.02 0.61±0.05 24.53±3.36 0.84±0.01 P 0.03 0.00 0.13 0.00 0.00 0.00 0.00 0.66

2.2 E/I、血清白蛋白相关因素分析 观察组透析后E/I与血清白蛋白、血肌酐呈负相关(r分别为-0.449、-0.523，P 均 ＜0.01)，见图1、图2。血清白蛋白与血肌酐、I/T呈正相关(r分别为0.532、0.450，P ＜0.05 或 ＜0.01)，与年龄、E/I、E/T 呈负相关(r分别为 -0.427、-0.451、-0.450，P均 ＜0.01)。

图1 透析后E/I与血清白蛋白的的关系

图2 透析后E/I与血肌酐的关系

3 讨论

本研究显示，观察组与对照组比较，TBW、ECW、E/I、E/T升高，I/T降低，表明维持性血液透析患者在透析治疗后身体TBW、ECW仍高于正常人，I/T低于正常人，与 Lin 等［6，7］的研究结果存在差异，此可能与受试者的营养状态有关。本研究中，维持性血液透析患者透析后E/I与血清白蛋白、血肌酐呈负相关。研究发现［8］，人体白蛋白的变化会引起I/T的变化，患者体内蛋白质能量代谢障碍引起细胞内蛋白质减少，而细胞内蛋白质减少又使ICW减少，细胞内蛋白质与血清白蛋白水平有极强的正相关性，细胞内蛋白质减少导致血清白蛋白减少。血肌酐同样是反映机体营养状况的相关指标，与肌肉量、营养摄入有关，可反映患者的营养状态。本研究中观察组BMI低于对照组，表明维持性血液透析患者营养状况较对照组差;二者WHR无差异，可能由于血透患着长期卧床，或腰骶部水肿等原因导致患者呈中心性肥胖所致。

Usberti等［9］报道，肾病患者的血清白蛋白水平与血浆容量呈显著正相关。在维持性血液透析患者中，血清白蛋白可能通过对血浆容量的调节，影响血液透析后细胞外液的变化。在血液透析期间，随着血肌酐及尿素氮等物质被逐渐清除，血浆渗透压下降，如此时血清蛋白严重低下，胶体渗透压降低，会影响液体从组织间隙回充到血管内。但患者有效循环血容量降低，出现脱水状况，血压降低，久而久之，也会造成患者E/T升高，容量负荷增加.长期容量负荷过量导致高血压及心脑血管并发症，影响患者的生存质量及生存率［3］。因此认为，患者的营养状态与血液容量负荷是存在联系的。维持性血液透析患者食欲减退，食物摄入不足，导致蛋白质摄入不足;同时疾病本身、感染、酸中毒及血液透析可加速蛋白质分解并减少蛋白质合成，造成患者营养不良，透析不充分，使得终末期肾衰患者机体毒素清除不够，体内血浆容量过多，使交感神经活性增强，更易发生心血管疾病及高血压。患者体内毒性物质的积累会引起中性粒细胞的异常移动和吞噬功能受抑制，增加CRP等细胞因子的产生，引起机体免疫能力下降，增加感染的风险，形成恶性循环［10］。

目前全球维持性血液透析患者中蛋白质—能量营养不良的比例为18% ～70%，欧美6个透析中心联合评价显示，33%的血液透析患者存在轻至中度营养不良，8%存在重度营养不良［11］。营养状况对维持性血液透析患者的生活质量至关重要，血清白蛋白＜30 g/L的患者住院率明显上升，且营养不良时细胞因子水平升高，引起机体防御能力下降，促进动脉硬化，是血液透析患者死亡的重要原因。因此临床上应根据不同的原发病及病情严重程度、个人生活及饮食习惯、个体差异等因素，制订合理的营养计划，改善患者的营养状态。

综上所述，利用生物电阻抗可以比较准确地测定患者细胞内外液分布情况，评估容量状态;E/I与患者营养状况有一定相关关系，可作为评估营养状况的一个指标。

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