疑似结核性液气胸的肺滑膜肉瘤一例

侯燕玲 常蕴青 杨芳



·病例报告·

疑似结核性液气胸的肺滑膜肉瘤一例

侯燕玲 常蕴青 杨芳

结核性胸膜炎、结核性液气胸是内科中常见病、多发病。近年来，国内报道100例以上的胸腔积液的病因分析中结核性胸膜炎所占比例达50%以上。因此胸腔积液患者在结核科的住院比例相当大，这也造成了胸膜炎的误诊率增大[1]。

肺滑膜肉瘤属于肉瘤的一种，恶性程度高，生长较快，通过血液转移，常伴有胸腔积液，预后极差，是一种病死率极高的疾病[2]。在诊断结核性胸膜炎的过程中，要考虑到少见病。现将笔者遇到的1例肺滑膜肉瘤的诊治过程报告如下。以期提高结核科医师对本病的认识，减少误诊、漏诊。

患者资料

患者，女，15岁。既往身体健康，因间断左侧胸部疼痛1周于2015年3月13日就诊于我院。患者于2015年3月5日，无明显诱因出现间断左侧胸痛，深呼吸时明显加重，伴间断咳嗽，咯少量黄色黏痰，2015年3月10日活动后气紧明显，胸憋，夜间有发热，体温最高38 ℃，不伴盗汗，在当地医院行胸部X线摄影和胸部CT检查，考虑“结核性胸膜炎”。建议来我院进一步检查。

入院时查体：发育正常，营养良好，全身各浅表淋巴结未触及肿大；左肺下呼吸音弱，左下肺叩浊，余肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音；心率98次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及啰音，腹部平坦，肝脾肋缘下未触及。2015年3月12日在外院进行X线胸部摄影检查，显示左中下肺野可见大片状密度增高影，其内可见气体影，左肋膈角消失，右肋膈角锐利。胸部CT显示左肺上可见局限性包裹性积液，其内可见少量积气，左侧胸膜不规则肥厚粘连。入住我院诊断左侧液气胸性质待定，入院后给予左胸腔闭式引流术，引流出血性胸腔积液约200 ml。胸腔积液检查：红色浑浊，白细胞582×106/L，淋巴细胞0.8，中性粒细胞0.2，雷瓦特试验阳性，葡萄糖(GLU)：1.08 mmol/L，总蛋白(TP)：61.75 g/L,腺苷脱氨酶(ADA)：23.02 U/L,乳酸脱氢酶(LDH)：2684 U/L；胸腔积液结核抗体检测(TB-DNA)阴性；胸腔积液BD960全自动快速结核分枝杆菌培养阴性；胸腔积液絮状物石蜡包埋TB-DNA 检测0 copy；血结核抗体检测各个项目均为阴性；血细胞分析均正常；血红细胞沉降率53 mm/1 h；C反应蛋白46.65 mg/L。血气分析：pH=7.417；二氧化碳分压(PCO2) 38 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；氧分压(PO2)69 mm Hg；HCO324.4 mmol/L；标准剩余碱0 mmol/L；氧饱和度(SaO2)94%。血肿瘤标志物基本正常；凝血检查基本正常。以上化验检查未找到诊断结核性液气胸的依据，引流出的血性胸腔积液少，引流后气紧等症状未得到改善，请外科会诊，建议手术治疗，明确诊断。于2015年3月24日行左侧开胸探查术，术中见左胸后肋膈角处大量胶冻样块状凌乱组织，取少许标本送冰冻病理检查，报告考虑恶性肿瘤，根据病理回报及探查结果决定行肿瘤病灶清除术。术后病理分别送“解放军第三九医院”、“北京肿瘤医院”会诊，解放军第三九医院的石蜡切片显示(左侧胸腔内容物)短梭形细胞恶性肿瘤伴坏死，细胞呈交叉束状排列，异型性明显，核分裂象计数为15个/10HPF，结合免疫组化表型，考虑为神经外胚层肿瘤。北京肿瘤医院左胸腔内容物病理切片显示梭形细胞肉瘤，核分裂多见，组织形态结合外单位免疫组化结果，考虑滑膜肉瘤(图1,2)。会诊考虑滑膜肉瘤，术后给予化疗，随访至2015年7月25日，患者病情尚平稳。

图1 解放军第三九医院左胸腔内容物病理切片，HE ×100

图2 北京肿瘤医院左胸腔内容物病理切片， HE ×100

讨 论

结核性液气胸是临床常见疾病，多见于青壮年，40岁以下占2/3，临床上起病较急，咳嗽伴病侧胸痛，气急等，多是中等量胸腔积液，草黄色多见，血性胸腔积液占10%，细胞数100～300×106/L，以淋巴细胞为主，胸腔积液ADA>45 U/L，胸腔积液结核基因检测为阳性，病情进展较缓，易控制，抗结核治疗后胸腔积液迅速吸收，治疗好转，若需进一步明确诊断，可行胸膜活检或胸腔镜检查[1]。本患者为15岁女性，起病时间短，有发热、咳嗽、胸痛、气紧等症状，与胸膜-肺滑膜肉瘤症状相似，均有胸腔积液，不同程度侵犯胸膜或与胸膜粘连，但从实验室检查看，找不到结核方面的阳性结果，而且胸部CT检查显示，肺门纵隔未见淋巴结肿大，以液气胸、胸膜粘连为特点。

肺滑膜肉瘤是一种形态、临床和遗传学上独特的病变，可以发生在任何部位，以起源于四肢深部软组织多见，约占软组织恶性肿瘤的7%～10%[3]，极少发生在胸壁、心、纵隔、胸膜或肺，肺滑膜肉瘤为罕见病，原发于胸膜-肺部者仅占原发性肺恶性肿瘤的0.5%[4]。

肺滑膜肉瘤，恶性程度高，生长速度快，X线摄影显示形态不规则或呈圆形、类圆形，部分边界清晰，未见毛刺，增强后呈不均匀性强化，实性部分中度强化，均不同程度侵犯胸膜或与胸膜粘连，肺门、纵隔未见淋巴结转移[5]。临床上常出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，胸片可见伴有同侧胸腔积液。易

误诊为结核性胸膜炎，尤其是侵犯胸膜或胸膜粘连，肺门,纵隔均未见淋巴转移，胸部CT表现无特征性，年龄又偏低者，更易于误诊。因此，以胸腔积液就诊，既无结核中毒症状，又无其他病史及外伤史，实验室检查均不支持结核性胸膜炎，要警惕是否为肺滑膜肉瘤。诊治过程中，要进行多科室协助会诊，尤其是病理科、外科、影像科，对于明确病因、提高诊断水平、避免误诊都有十分重要意义。

[1] 马屿，朱莉贞， 潘毓萱. 结核病.北京：人民卫生出版社，2006.

[2] 徐红梅.探究肺滑膜肉瘤2例. 医学前沿，2013，1(15)：203.

[3] 陈秀萍，陈延，吴政光.原发性肺滑膜肉瘤2例并文献复习.罕少疾病杂志， 2014，21(3)：35-37.

[4] 尉继伟.肺膜滑肉瘤一例.中华胸心血管外科杂志，2013，29(12):765-766.

[5] 关玉宝， 顾莹莹，陈苓，等. 肺原发性滑膜肉瘤的影像表现. 中华放射学杂志，2009，43(8):813-816.

(本文编辑：王然 薛爱华)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.12.015

030053 太原市第四人民医院五病区

侯燕玲，Email：hyl68137@163.com

2015-08-13)