糖尿病合并初治涂阳肺结核患者痰菌阴转的影响因素研究

2015-05-22王燕森赵延吉万康林管茶香

中国防痨杂志 2015年12期

王燕森赵延吉万康林管茶香

·短篇论著·

王燕森赵延吉万康林管茶香

糖尿病合并肺结核是一种常见的临床疾病，通常其病变范围较广泛，病情较严重，对组织具有较大的破坏性，患者多会出现咯血、肺部空洞、多尿和多饮等临床症状[1]。有研究指出，糖尿病是初治涂阳肺结核患者治疗失败的独立危险因素，因此在对糖尿病合并初治涂阳肺结核患者进行治疗时，应当对患者同步进行抗结核药物治疗和降糖治疗[2]。但是，对糖尿病合并初治涂阳肺结核患者的临床疗效造成影响的因素有多种，如糖尿病病程、肺部空洞及其数量、肺结核病灶累及范围等，这些因素对糖尿病合并初治涂阳肺结核患者的临床疗效造成严重影响[3]。本研究重点对糖尿病合并初治涂阳肺结核患者痰菌阴转的影响因素进行探究。

资料和方法

一、一般资料

1.资料概述：回顾性分析2013年1月至2015年1月我院收治的100例糖尿病合并初治涂阳肺结核患者的临床资料。100例患者中男57例，女43例。年龄为27～78岁，平均年龄为(52.37±12.27)岁。肺结核病灶累及范围为2.11～5.39个肺叶，平均(4.03±0.74)个肺叶，肺部空洞数量为0.39～2.11个，平均(1.48±0.39)个。其中1型糖尿病患者9例，2型糖尿病患者91例。

2.纳入标准：(1)依据WHO1999年糖尿病诊断标准[4]诊断为糖尿病患者，依据《肺结核诊断标准(WS288-2008)》标准[5]诊断为初治涂阳肺结核患者。(2)自愿参加本项研究并已经签署知情书的患者。

3.排除标准：(1)合并严重的心、肺、肾功能障碍的患者。(2)妊娠期或者育龄期妇女。(3)H-R-Z-E(乙胺丁醇、异烟肼、利福平和吡嗪酰胺联合用药)化疗方案进行抗结核药物治疗和降糖治疗中出现药物过敏或者其他严重不良反应的患者。(4)合并支气管扩张、矽肺等肺部合并症，以及慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张伴随低氧血症的患者。

二、方法

1.药物治疗：初始抗结核联合化疗方案采用强化期2个月，巩固期10个月，总疗程12个月。其中强化期化疗方案为口服异烟肼0.3 g/d,利福平0.45 g/d,吡嗪酰胺0.5 g/d，乙胺丁醇0.75 g/d。巩固期化疗方案为异烟肼、利福平、乙胺丁醇，口服剂量同强化阶段。采用注射胰岛素或者口服降糖同时控制血糖水平，所有患者均能坚持用药或注射胰岛素。

2.检查观测：对患者治疗6个月后检查其痰菌。治疗前和治疗6个月后患者来院进行检查：(1)空腹血糖(FBG)，糖化血红蛋白(HbAlc)：抽取患者5 ml空腹静脉血对其血糖值进行测定，并采用糖化血红蛋白分析仪测定糖化血红蛋白情况。(2)影像学检查：X线胸部摄影(胸片)检查。(3)血常规和肝肾功能检查。(4)痰涂片查找抗酸杆菌3次，分枝杆菌培养1次。根据患者的病史及其检查的结果进行记录：痰菌阴转情况、性别、年龄、糖尿病病程、结核病灶范围、抗结核治疗前和治疗后抽取患者清晨静脉血5 ml测量空腹血糖值、是否合并空洞及数量、给予抗结核药物治疗前治疗后血清白蛋白值。(5)对痰菌未阴转患者再次进行痰菌培养，分别观察痰菌对H-R-Z-E抗结核和降糖药物的耐药情况，记录具有多耐药患者的情况。

三、统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行资料分析。单因素分析为卡方检验(常规卡方检验或校正卡方检验)，多因素分析为非条件Logistic回归，采用向前逐步法筛除变量。检验水准设定为α=0.05，计算各因素的P值、比值比(OR值)、95%可信区间(95%CI)。

结果

一、糖尿病合并初治涂阳肺结核患者痰菌阴转各因素的单因素分析

糖尿病并发初治涂阳肺结核患者痰菌阴转研究结果显示，100例患者中有62例患者痰菌阴转，38例患者痰菌未转阴，38例未转阴患者中有31例(81.57%)患者为多耐药患者，其中37例患者强化阶段结束后痰菌未转阴，31例患者经6个月治疗后痰菌未转阴。

对100例患者的性别、年龄等8个可能对痰菌阴转有影响的因素，分别按不同的水平层次，进行单因素分析。结果显示年龄和性别与痰菌阴转影响不明显，因素水平层间差异无统计学意义(P>0.05)(表1，2)。

二、糖尿病合并初治涂阳肺结核患者痰菌阴转影响因素的多因素综合分析

根据此前单因素分析的结果，将P值<0.05和较小的影响因素(分别为年龄、糖尿病病程、耐药性、血清白蛋白、病灶范围及治疗前血糖等6个因素)，纳入至多因素综合分析中。此外，是否空洞及空洞数量因素虽在单因素分析中不显著，但临床专业认为其可能是此类患者痰菌阴转的特别重要因素，故一并纳入至多因素分析中。对纳入分析的7个因素，采用多因素向前逐步法Logistic回归进行多因素综合分析。糖尿病病程、病灶范围、治疗前空腹血糖值、耐药性、年龄均为糖尿病合并初治涂阳肺结核患者痰菌阴转的独立危险因素。糖尿病病程越长(OR=1.165，χ2=7.490，P=0.006)、病灶范围越大(OR=2.776，χ2=16.589，P<0.001)、有耐药性(OR=2.012，χ2=15.962，P<0.001)、年龄越大(OR=3.522，χ2=5.417，P=0.019)，治疗前空腹血糖值越高患者痰菌阴转率越低(OR=1.437，χ2=20.115，P<0.001)，血清白蛋白的水平越高痰菌阴转率越大(OR=0.889，χ2=7.980，P=0.005)(表3)。

表1 糖尿病合并初治涂阳肺结核患者痰菌阴转的影响因素logistic回归分析的变量赋值表

表2 糖尿病合并初治涂阳肺结核患者痰菌阴转影响因素的单因素分析

表3 糖尿病合并初治涂阳肺结核患者痰菌阴转多因素的分析结果

讨论

随着我国居民的生活水平和生活方式发生变化，近年来糖尿病的患病率显著升高，同时肺结核的疫情下降也比较缓慢。因此，糖尿病合并肺结核患者的发病率也显著升高，成为公共卫生关注的新焦点[6]。糖尿病会导致患者机体的免疫系统功能显著下降，神经和内分泌功能失调，因此，结核分枝杆菌能够在糖尿病患者的体内生存和增值，并发展为肺结核[7]。通常糖尿病合并肺结核患者的病情较严重，对病情控制的效果显著差于单纯的肺结核患者或单纯的糖尿病患者[8]。本研究重点对糖尿病合并初治涂阳肺结核患者痰菌阴转的影响因素进行了探究。以期能为今后的治疗提供参考依据。

采用多因素向前逐步法Logistic回归分析结果显示，耐药性、糖尿病病程、病灶范围、治疗前空腹血糖值均为糖尿病并发初治涂阳肺结核患者痰菌阴转的影响因素。对于糖尿病病程这一影响因素来说，患者的糖尿病病程越长，其发生肺结核后进行抗结核治疗后痰菌阴转率就越低，这主要是由于糖尿病患者的并发症较多，其免疫功能和器官功能均显著衰退[9]。患者耐药性越强，化疗药物的疗效越差，导致患者痰菌阴转降低。同时长时间持续的高血糖症也会导致患者器官功能损伤，主要为神经系统损伤和心血管损伤，导致患者服用抗结核药物后血药浓度因血管通透性下降而降低，能够进入病变组织的药物也就较少，达不到抗结核所需要的药物浓度[10-11]。对于结核病灶范围这一影响因素来说，病灶范围越大，患者的痰菌阴转率就越低，这主要是因为结核病患者的病灶越多，其内环境就越复杂，组织和血管被损坏的程度也就越大，形成较多的空洞，延长了机体的修复时间，对痰菌阴转造成了影响[12]。有研究认为，血糖控制不是痰菌阴转的影响因素[13-14]；但是本研究得出的结论与其相反，这可能是由于糖尿病患者的血糖波动受到多种因素的影响，加强对患者血糖的控制并不能在短时间内改变糖尿病患者已经存在的器官功能损伤，因此其与肺结核的发生相关性并不显著。有研究指出[15]由于糖尿病患者的糖、脂肪和蛋白质发生紊乱，多数患者存在低蛋白血症、营养不良等，而机体损伤后自我修复所需要的必须物质为蛋白质，因此血清白蛋白是痰菌阴转的保护因素。而由于糖尿病和肺结核均为营养消耗性疾病，因此在对患者进行治疗的同时，应当适当对患者进行营养辅助，提高临床疗效[16]。

综上所述，糖尿病合并初治涂阳肺结核患者治疗前的糖尿病病程、年龄、结核病灶的范围、耐药性和糖尿病的控制水平均为危险因素。因此，应当尽量控制糖尿病合并初治涂阳肺结核患者的结核病灶范围的增大、病灶数量的增多，加强对糖尿病病程较长、年龄较大、存在耐药性糖尿病合并初治涂阳肺结核患者的监测，做到早发现早治疗。

[1] Podell BK,Ackart DF,Obregon-Henao A,et al.Increased severity of tuberculosis in guinea pigs with type 2 diabetes: A model of diabetes-tuberculosis comorbidity.Am J Pathol,2014,184(4):1104-1118.

[2] Mi F,Tan S,Liang L,et al.Diabetes mellitus and tuberculosis: Pattern of tuberculosis, two-month smear conversion and treatment outcomes in Guangzhou, China.Trop Med Int Health,2013,18(11):1379-1385.

[3] 孙琳,胡迎芬,刘玉峰,等.188例肺结核合并糖尿病患者短期临床疗效分析.中国防痨杂志,2014,36(3):198-203.

[4] 钱荣立.关于糖尿病的新诊断标准与分型.中国糖尿病杂志,2000,8(1):5-6.

[5] 中华人民共和国卫生部.肺结核诊断标准WS288-2008.北京:人民卫生出版社,2008.

[6] 蔡清河,林健雄,黄松武,等.人参多糖辅助治疗糖尿病合并肺结核患者的近期临床观察.中国防痨杂志,2013,35(7):533-537.

[7] 米佳丽,尹怀文,张兴,等.2型糖尿病患者肺结核的临床特点分析.中华医院感染学杂志,2014,24(8):1940-1942.

[8] 王育华,纪春梅,李艳香,等.糖尿病合并肺结核118例的临床特点及治疗效果分析.中国防痨杂志,2015,37(2):206-208.

[9] 段琼红,陈聪,张正斌,等.武汉市首次复治涂阳肺结核治疗结局及影响因素分析.中国防痨杂志,2013,35(10):788-792.

[10] 汪敏,邝浩斌,李艳,等.2型糖尿病合并肺结核患者抗结核化疗2个月末痰菌阴转影响因素分析.实用医学杂志,2013,29(23):3808-3811.

[11] 蒋婵,刘雪芳,曾炼坤,等.糖尿病合并初治涂阳肺结核化疗痰涂片转阴影响因素.中国热带医学,2014,14(11):1381-1383.

[12] 刘日辉,李卓林,姚燕,等.肺结核患者并发糖尿病的影响因素研究.中华疾病控制杂志,2013,17(8):684-686.

[13] 郭婉如,周琳,何超文,等.影响初治涂阳肺结核治疗2月末痰仍阳性的因素分析.临床肺科杂志,2014,19(6):1049-1051,1052.

[14] 钟萍.2型糖尿病并发肺结核影响因素分析.中国公共卫生,2013,29(12):1852-1854.