南京市高淳社会福利院肺结核疫情防控管理与对策探讨

2015-05-22赵胜荣陈全英

中国防痨杂志 2015年12期

赵胜荣陈全英

·短篇论著·

赵胜荣陈全英

肺结核是慢性呼吸道传染病，主要通过近距离飞沫传播，传染性强。南京市高淳社会福利院2012—2014年间连续发现多例肺结核患者，为控制疫情，区卫生局均及时组织相关专业人员进行了调查处置。为了解社会福利院这一特殊人群集居场所肺结核的发生与流行特点，探讨相应防控对策，现对该社会福利院肺结核疫情及防控管理情况分析报告如下。

资料与方法

一、资料来源

高淳社会福利院2012年2月至2014年11月发现的20例肺结核患者及防控管理资料；区疾病预防控制中心对该福利院结核病疫情调查处置资料；区人民医院(结核病定点诊疗机构)肺结核患者诊断及治疗资料。

二、疫情防控与管理措施

1．建立疫情防控管理机制：成立由卫生、民政部门及相关单位人员组成的结核病疫情防控管理小组，请省、市疾病预防控制中心专家进行现场技术指导，建立有效的联防联控机制。

2．开展密切接触者筛查：对患者同班组密切接触者进行PPD试验和胸部X线摄影检查，PPD硬结平均直径≥5 mm为阳性反应，≥15 mm或局部出现丘疹、水泡者为强阳性反应[1]。同时对全院其他未发病班组和管理服务人员进行胸部X线摄影检查，胸片显示异常或有肺结核可疑症状者再进行痰涂片检查，由区结核病诊断治疗小组对发现的疑似患者按《肺结核诊断标准(WS288-2008)》进行会诊，明确诊断后制定化疗方案。

3．规范患者治疗管理：对确诊的患者进行隔离治疗，由福利院保健医生按照化疗方案发放抗结核药物，实行DOTS管理，确保服药质量，同时密切观察患者治疗情况，及时发现和处置不良反应。

4．实施预防性治疗：对胸片表现正常、PPD硬结平均直径≥15 mm且无服用药物禁忌证的密切接触者，无论其既往有无抗结核治疗史，全部进行预防性治疗[2]。服药方案由区人民医院和市疾病预防控制中心共同制定，使用异烟肼300 mg，1次/d，利福喷丁600 mg，2次/周，连服3个月[3]。药品由省疾病预防控制中心免费提供，区人民医院、区疾病预防控制中心相关专业人员和福利院保健医生组成服药管理小组，由培训后的护理人员负责督导服药，每天到保健医生处领取药品后分发给服药对象，实行DOTS管理，并填写“服药记录卡”，一旦发现不良反应立即报告服药管理小组进行处理。

5．开展随访观察：对包括预防性治疗人员在内的所有密切接触者进行医学观察，一旦出现肺结核可疑症状，立即进行胸部X线摄影和痰涂片检查，年龄>15岁者，在3、6、9个月时各进行1次胸部X线摄影检查[4-5]；对发现活动性肺结核病变者给予规范的治疗和管理。

6．加强环境处理：对福利院全院各班组收养人员居住、活动场所加强通风，开展空气、物品和地面等环境消毒，降低传播风险。

7．开展主动监测：建立晨检制度，在全院范围内开展症状监测；对全院其他班组和管理服务人员每年进行1次胸部X线摄影检查；规范新入院人员健康体检，早期发现肺结核患者。

8．加强健康教育宣传：对该院护理人员和收养人员开展健康宣教活动，加强个人防护，提高全院人员防控意识和能力，维护正常工作秩序。

三、统计学方法

使用Excel进行数据统计分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、一般情况

高淳社会福利院是一所综合性收养机构，负责本辖区及南京地区弃婴、孤残、精神病患者等社会流浪人员收养。全院共有管理服务人员99名，在院孤残人员368名，其中95%以上为重度残疾；共设7个班组，分布于东西两幢大楼的6个楼层，每班组配4～6名护工照看收养人员日常生活与起居。其中发现患者的护一班为精神疾病女班，位于西楼一层，收养人员大部分有精神病史；护三班为轮椅班，位于东楼三层，收养人员为脑瘫或下肢活动障碍病员；护四班为智残男班，位于东楼一层，收养人员有不同程度智力障碍。除护四班与短暂收住的民政救助人员(一般居住3～5 d后转往外院)共同进餐和进行集体活动外，其余各班组活动范围局限，相互间不接触。

二、患者情况

该福利院2012年2月至2014年11月共发现肺结核患者20例，其中2012年10例，2013年1例，2014年9例，各年份间发病率差异有统计学意义(χ2=7.58，P<0.05)。20例患者中，1例为外院转入体检时发现，19例为本院发现；收养人员18例，护工2例；新患者17例，有既往病史者3例；涂阴17例，涂阳3例；7例为因症就诊发现，13例为体检筛查时发现(表1)。

19例本院患者中男6例，女13例；年龄最大60岁，最小17岁；分布于3个班组并出现聚集现象，其中护一班8例，护三班4例，护四班7例，3个班组各有1例涂阳患者，发病班组累积发病率为10.50%，各班组间发病率差异无统计学意义(χ2=3.87，P>0.05)。2例护工患者(其中1例涂阳)一直为护四班看护人员，在该班收养人员发病后体检筛查中发现；除同班组人员外，基本不接触其他班组人员。各班组连续发现患者的间隔时间最短为3个月，最长为6个月(表2)。经调查，2010年5月和10月护一、护三班各发现1例涂阳患者，经全程抗结核药物治疗后已于2010年11月和2011年2月治愈。

三、密切接触者筛查情况

在发病班组174名密切接触者中，对154名收养人员和护工进行了PPD试验，阳性率为84.42%(130/154)，其中强阳性率为68.18%(105/154)，共检出患者10例，3个班组阳性率差异无统计学意义(χ2=1.52，P>0.05)。174例中23例胸部X线摄影检查显示异常，其中12例被诊断为活动性肺结核患者(表3)。

四、预防性治疗情况

为减少续发患者发生，在知情、自愿原则下，经与院方监护人签订服药协议，除护一班42名收养人员因精神疾病史属异烟肼服用禁忌证之外，于2012年9月和2014年11月分别对护三、护四班共105名胸片正常、PPD硬结平均直径≥15 mm且无服用药物禁忌证的密切接触者进行了预防性治疗，服药前和服药期间定期检查肝、肾功能和血常规，105名全部完成疗程。

表1 2012—2014年高淳社会福利院肺结核患者情况

注年份间发病率相比较，χ2=7.58，P<0.05

表2 3个班组肺结核发病率与发现时间

注班组间发病率相比较，χ2=3.87，P>0.05

表3 3个班组肺结核患者密切接触者PPD与胸部X线摄影检查结果

注班组间PPD阳性率相比较，χ2=1.52，P>0.05

服药过程中36例患者出现药物不良反应，占34.29%，其中8例转氨酶升高，经保肝治疗后肝功能恢复正常，28例因血糖值升高延长服药时间1个月。

五、随访观察与监测情况

在密切接触者随访观察中，初次筛查后，护一班2名收养人员初筛后在4个月、9个月时出现肺结核可疑症状，护三班1名收养人员在初筛后6个月时出现肺结核可疑症状，3名出现肺结核可疑症状者均被诊断为活动性肺结核，其中护三班患者为涂阳患者；另有2名护一班收养人员在24个月后的胸部X线摄影检查后被诊断为活动性肺结核。其余密切接触者和105名预防性服药人员观察期内未出现肺结核可疑症状，胸片检查也未发现活动性肺结核病变。全院其他班组与管理服务人员中均未发现活动性肺结核。

讨论

一、福利院结核病防控工作需引起重视

2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查结果显示，我国15岁以上人口活动性肺结核患病率为459/10万，无症状的隐匿性肺结核患者占43.1%[6]。高淳社会福利院收养对象主要为体残智弱的社会流浪人员，身体状况一般较差，且被收养人员居住集中，活动范围局限，容易发生结核病并造成一定范围的传播。该福利院2012—2014年肺结核年均发病率为1.81%，发病班组累积发病率为10.50%，密切接触者PPD阳性率为84.42%，强阳性率为68.18%，且各班组间的发病率和PPD阳性率差异均无统计学意义，表明结核分枝杆菌感染与发病水平明显高于全国流行病学抽样调查结果，已处于高风险状态，需引起高度重视，应将其作为区域结核病防控工作的重点。

二、引起福利院结核病流行的原因

该社会福利院结核病患者集中分布于3个班组，前后患者发现间隔时间为3～6个月，多为多名患者同时被发现，且每班组均有涂阳患者存在，密切接触者PPD强反应率高达60%以上，提示该福利院存在结核病集团感染[7]。其感染与传播主要原因有：(1)各班组有传染源存在；(2)收养人员为大房间集居，接触密切，生活场所光照与通风条件较差；(3)收养人员有较强的攻击性和破坏性，随地吐痰现象常见，卫生习惯和地面环境卫生差，出现传染源后易发生集团感染；(4)患者体型消瘦，体质普遍较差，密切接触者PPD阳性率、强反应率高；(5)收养的收养人员为精神疾病、智障和脑瘫患者，自主意识差，不能主动反映自身健康状况，发病后难以得到及时诊治。特别是精神分裂症患者肺结核患病率是普通人群的3.6～6.4倍，感染结核病后的症状、体征不典型，更容易产生发现延迟[8]。

三、疫情防控管理措施效果

高淳社会福利院出现肺结核疫情后，通过建立卫生和民政部门及其相关单位协作机制、开展密切接触者筛查和预防性治疗、有效实施患者治疗管理、加强监测与健教宣传、严格环境通风消毒等综合防控管理措施，该院除护一班因禁忌证未进行抗结核预防性治疗而发生后续患者外，其余发病班组和全院其他收养人员、工作人员均未再发现新的肺结核患者，表明所采取的防控措施已取得初步效果。

四、对福利院结核病防控工作的建议

肺结核潜伏期长，福利院收养人员有其自身情况的特殊性，感染结核分枝杆菌后不易被发现，极易引起传播，导致集团感染和暴发流行。发现肺结核患者后要及时采取综合防控与管理措施，从严、从实处置，将疫情控制在最小范围，防止集团感染和暴发疫情发生。

1．建立防控协作机制。加强卫生与民政部门之间的协调与合作，建立结核病防治机构、定点诊疗医院、属地医院和福利院间相互合作的结核病防控体系与管理机制，明确各自职责，及时互通信息，认真落实各项防控措施，共同做好福利院结核病日常防控和疫情发生后的处置工作。

2．制定防控工作规范。有研究报道，监狱结核病的聚集性感染往往并非同源传播，而以呈现内源性复燃、外源性感染等多种传播方式并存[9]。福利院的集居性特点与学校、监狱有一定相似之处，目前国家对学校和劳教场所均制定了相应的结核病防控工作规范或实施办法，该福利院疫情一直参照学校结核病防控规范进行处置，但福利院及其收养人员均有其特殊性，因此需要制定符合福利院特点的结核病防控工作规范及技术方案，明确出现散发患者和暴发疫情后的防控管理及应急处置措施，特别对于拒绝接受筛查、预防性治疗及有服药禁忌证的密切接触者，应提出明确规定。

3．扩大预防性治疗范围。预防性治疗是降低PPD强反应者发病风险的惟一可靠手段，保护率可达77.6%，对于减少传染情况下的续发患者发生具有重大意义。如果不对PPD强阳性者进行干预很可能会在短期内出现续发患者，对疫情处置效果造成不利影响[1]。由于PPD试验的限度，在确定预防性治疗范围时，不能机械地使用PPD试验来设定集团潜伏感染者范围，要结合与传染源的暴露等级和接触暴露时间等流行病学要素进行分析。研究证实，密切接触者无论PPD试验结果是否阳性，都需要进行药物预防性治疗[7]。该福利院2010年护一、护三班发现涂阳患者后，由于收养人员为精神疾病或脑瘫患者，属异烟肼用药的禁忌证，故未实施预防性治疗，两班组后续患者的发生可能与此相关。此外，需要解决因疫情防控而采取的预防性服药措施和知情同意原则之间的矛盾，以及医学伦理等实际问题。

4．实施有效的治疗管理。结核病患者治疗与密切接触者服药干预都需要严格的督导管理措施，以保证治疗的规律性和完整性。福利院集中收养的特点一定程度上有利于患者的治疗管理，但精神病患者抗结核药物治疗依从性差、疗效差[8]，因此，保证精神病患者和智障者的服药质量非常关键。预防性治疗过程中，该福利院收养人员出现的药物不良反应比例较高，提示要密切观察并及时处理服药后的药物不良反应。

5．积极发现结核病患者。结核病控制是通过及早发现肺结核患者并将其彻底治愈，最大限度地减少传染源的传播作用[10]。该福利院的13例肺结核患者(其中2例有既往病史)为密切接触者筛查和入院体检时发现，说明开展密切接触者筛查与收养人员入院体检能及时发现结核病传染源和新感染者，防止再感染、再发病和传染源输入，对福利院结核病疫情防控极为重要。应在密切接触者初次筛查后进行随访观察和医学检查，并对所有在院人员定时进行体检，同时规范开展新入院人员结核病筛查，建立班组晨检制度，加强结核病可疑症状监测，及时发现结核病患者。

6．加强健康教育与宣传。认真开展收养人员和护理人员健康教育宣传，提高他们对结核病防治知识的知晓率，增强结核病防控意识、可疑症状识别与个人防护能力，同时消除恐慌心理，维护正常工作秩序。

7．严格环境通风消毒。聚居生活与密切接触易造成结核病相互传染，迅速播散，致使人群结核病感染和暴发风险增高，应注意控制福利院收养人员集居密度，改善其居住和活动场所卫生条件，定期开窗通风，保持房间空气流通，并加强有效空气消毒，特别要严格做好患者与其他收养人员呼吸道分泌物及疫情发生后的空气、地面和物品消毒，有效预防和控制传播，减少肺结核病例发生。

[1] 贺晓新，罗萍，李波，等．北京某高校一起肺结核疫情的监测与处置．中国防痨杂志，2014，36(12)：1101-1104．

[2] 屠德华，刘玉清，张兴立，等．大学生预防性治疗的结核菌素反应强度标准研究．中国防痨杂志，2006，28(5)：265-268．

[3] 中华医学会．临床诊疗指南结核病分册．北京：人民卫生出版社，2005：107-108．

[4] 季明，陈杰，朱玮，等．一起中学结核病聚集性疫情流行的调查分析．中国防痨杂志，2013，35(11)：941-943．

[5] 张天华．陕西省学校结核病聚集性病例调查分析．中国防痨杂志，2013，35(3)：162-167．

[6] 全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组，全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室．2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告．中国防痨杂志，2012，34(8)：485-508．

[7] 路希维．学校结核病暴发控制策略研究进展．中国防痨杂志，2013，35(9)：752-756．

[8] 陈文忠．精神分裂症与肺结核．中国防痨杂志，2008，30(4)：356-357．

[9] 高奕，陈松华，林君芬，等．监管环境下结核病聚集性感染防控工作探讨．中国农村卫生事业管理，2012，32(2)：200-201．

[10] 屠德华，万利亚，王黎霞．现代结核病控制理论与实践.2版.北京：军事医学科学出版社，2013：1-8．

(本文编辑：范永德)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.12.013