九家结核病定点医疗机构结核感染控制现状调查

陈娜 付军 刘玲燕 汪德华



·论著·

九家结核病定点医疗机构结核感染控制现状调查

陈娜 付军 刘玲燕 汪德华

目的 了解结核病定点医疗机构结核感染控制情况。 方法 采取整群抽样的方法，由同一调查员使用《中国结核感染预防控制手册》中的附表《医疗卫生机构结核感染预防控制监控和评价表》对南昌市所有9家结核病定点医疗机构进行现场观察和关键人物访谈，收集其院内感染制度、预检分诊、健康教育、环境布局、消毒隔离等结核感染预防控制数据。调查结束时由质量控制员进行数据检查并对错、漏项进行补充调查。使用EpiData 3.1软件建立数据库，采用SPSS 15.0软件进行描述性统计学分析。 结果 被调查的医疗机构均制定了结核感染控制制度，但均未定期开展结核感染控制监控和评价；有8家机构将门诊确诊和住院确诊的传染性疾病患者与一般患者分开诊治，其中有4家机构将咳嗽患者与其他患者分开；仅3家机构对候诊患者进行健康教育；9家医疗机构的诊室和实验室均通风良好，其中6家医疗机构装有通风设备，但仅3家机构实行定期检测和维护；6家医疗机构在诊室安装了紫外线灯且有常规维护计划，但候诊区、门诊区布局设计均不合理；仅有1家医疗机构为工作人员提供了医用防护口罩，但仅部分工作人员佩戴，医护人员未接受过医用防护口罩的佩戴适合实验测试培训。 结论 被调查的医疗机构在结核感染控制方面做了一些工作，但是需要加强结核感染控制的监控与评价，落实好分诊、隔离、布局设计及个人防护等措施，以降低结核感染风险。

结核, 肺/预防和控制； 医院, 专科； 交叉感染； 感染控制； 抽样研究

目前，结核病仍然是严重危害人类健康的主要传染病之一，是全球关注的公共卫生和社会问题。我国是全球结核病高负担国家，患者数居全球第2位，同时也是耐多药结核病患者数较多的国家之一[1]。研究发现，医院是人群感染结核病的高危场所，而医务人员则因接诊传染性肺结核患者而成为高危险人群。因而医疗机构内的结核感染控制起至关重要作用，若院内感染控制不力，还可能导致肺结核的医院内暴发[2-4]。2014年9—12月笔者对南昌市9家结核病定点医疗机构的院内感染预防控制进行了横断面调查，以了解结核病定点医疗机构院内感染控制现状，为提出合理建议和控制措施提供参考依据。

对象和方法

一、调查对象

本研究的调查对象为南昌市辖区内的全部9家结核病定点医疗机构，包括： 1家省级定点医院(江西省胸科医院)，1家市级定点医院(南昌市第九医院)和7家县级定点医院(南昌市第四医院，南昌三三四医院，南昌大学第四附属医院，新建县人民医院，安义县人民医院，进贤县人民医院和南昌县人民医院)。

二、调查方法

本研究为现况调查。2014年9月22日至26日，由同一调查员使用《中国结核感染预防控制手册》中的附表《医疗卫生机构结核感染预防控制监控和评价表》[5]对上述医疗机构进行现场观察和关键人物访谈，收集其结核感染预防控制相关数据。调查员通过现场观察法记录定点医疗机构的管理措施、环境工程控制和医务人员个人防护等感染控制措施实施情况；通过访谈医院感染控制负责人记录医疗机构的组织管理制度制定及落实情况。在每家结核病定点医疗机构调查结束时由另一质量控制员对表格进行数据检查，并对错、漏项进行补充调查。最终共完成9份有效数据收集表。

三、调查内容

1. 组织管理：建立健全的结核感染预防控制管理组织，制定政策、计划和预算，评估感染风险，加强人力资源建设，合理设计建筑布局，开展健康教育，实施监控和评价，开展科学研究等内容。

2. 管理措施：在诊治护理传染性肺结核患者过程中，通过采取一系列控制措施防止产生飞沫核，从而降低感染结核分枝杆菌的风险情况。

3. 环境工程控制： 调查医院建筑布局设计的合理性，对受到或可能受到结核分枝杆菌污染的环境处理措施等。

4. 医务人员个人防护：调查医务人员在诊治和护理患者过程中采取的防护措施情况。

四、统计学分析

利用EpiData 3.1软件建立数据库，采用SPSS 15.0软件进行描述性统计学分析。

结 果

一、组织管理

1. 组织建设、计划制定及职工培训：9家医疗机构均成立了相应的结核感染控制部门或指派人员专门负责感染控制工作。9家机构都建立了感染控制制度，并有相应的书面的感染控制计划或检查记录。9 家医疗机构的所有职工都接受过感染控制培训。

2. 感染控制监控和评价：9家医疗机构均未对其机构的设施设计及对其机构的患者就诊检查流程进行过感染控制评价。而在结核感染预防控制监控和评价方面，9家医疗机构均未开展该项工作。

3. 新诊断HIV感染者结核病症状筛查：只有1家机构对所有的新诊断的HIV感染者进行结核病症状筛查，有2家机构对部分进行了筛查，其余6家机构均未开展此项工作。

4. 结核病患者的接诊、检查、登记、报告：9家医疗机构都能对结核病患者按照国家指南实施直接观察下短程化疗(DOTS)管理。但在宣传结核感染控制过程中，只有3家机构对候诊的患者进行健康教育。

表1 南昌市9家结核病定点医疗机构实施结核感染控制的组织管理措施情况

二、管理措施

1. 患者管理：有8家结核病定点医疗机构均能做到结核病可疑症状者或患者与其他患者分开就诊，肺结核可疑者有单独就诊区。而在咳嗽筛查、咳嗽礼仪宣传和健康教育等方面有所欠缺，有4家结核病定点医疗机构对就诊患者进行了咳嗽症状的筛查分诊，9家结核病定点医疗机构均未对就诊患者进行咳嗽卫生习惯的健康教育，门诊未张贴咳嗽礼仪的宣传材料，也未给咳嗽患者提供口罩或纸巾，以减少传染性气溶胶。在留痰采样方面，6家结核病定点医疗机构有指定独立并通风的地方来收集可疑者的痰标本，9家结核病定点医疗机构痰涂片检查结果出来的操作时间均<48 h，但有8家结核病定点机构帮助收集痰标本的医务人员没有采取有效的自我防护措施。

2. 职工的健康管理：9家结核病定点医疗机构均对职工进行体检，其中6家是每12个月体检1次，另外3家是24个月体检1次，体检记录保存在本机构预防保健科或自己保存。调查发现有6家机构在过去2年里有工作人员患结核病。

表2 南昌市9家结核病定点医疗机构实施结核感染控制的患者管理措施情况

三、环境与工程控制

1. 布局：在机构的门诊、住院病房、实验室布局设计方面，只有1家结核病定点医疗机构在候诊区的结核门诊与普通门诊没有分开就诊。有6家结核病定点医疗机构候诊大厅有时候会比较拥挤。

2. 通风：9家结核病定点医疗机构的诊室和实验室均通风良好，其中6 家医疗机构都装有通风设备，但只有3家定期检测和维护通风设备。9家结核病定点医疗机构均未对诊室进行过气流方向的监测，仅有2家医疗机构的就诊桌椅摆放合理，能避开气流方向的影响。

3. 紫外线灯：有6家结核病定点医疗机构在诊室安装了紫外线灯并有常规维护计划。在紫外线灯使用方面都注意到了使用安全问题，当患者在病房时均不开启紫外线灯。各医疗机构的消毒工作都能合理地进行。

表3 南昌市9家结核病定点医疗机构实施结核感染控制的环境与工程控制措施情况

四、个人防护

在结核感染控制的个人防护方面，有6家结核病定点医疗机构在近一年来为全部职工提供了结核病症状筛查，另外3家中有2家未提供而另1家只为部分职工提供了结核病症状筛查，研究组判定此3家机构为未实施结核病症状筛查；且只有1家医疗机构为部分职工提供过HIV感染的筛查，其余8家结核病定点医疗机构均未对职工筛查过。调查结果显示只有1家结核病定点医疗机构为工作人员提供医用防护口罩，而且该医疗机构也只有部分工作人员佩戴了医用防护口罩，并未接受过医用防护口罩的佩戴适合实验测试，因此在医用防护口罩的提供、佩戴及适合度测试这方面需加大力度实施。

表4 南昌市9家结核病定点医疗机构实施结核感染控制的个人防护措施情况

讨 论

世界卫生组织于2009年制定了全球结核感染控制政策，试图解决这一全球性的难题，但因起步晚大部分地区工作并未到位。我国结核感染控制工作尚处于起步阶段，当前国内医疗机构的结核感染控制主要依据2010年发布的《中国结核感染预防控制手册》[5]，该手册主要从组织管理、管理措施、环境和工程控制及个人防护4个方面指导医疗机构开展感染控制工作。既往研究表明，尽管不同条件下医疗卫生机构工作人员结核病患病率各异[6-9]，但是医护人员院内结核感染的危险性是一般人群的10～20倍[10]，进而提示控制院内结核病传播是需要迫切解决的重大公共卫生问题。

国内外的实践证明，医疗机构结核感染控制是降低结核感染和患病的有效措施。发达国家的感染控制起步早、投入大，而发展中国家不但起步晚还投入少。我们的调查结果与张炜敏等[11]的研究结果类似，尽管医疗机构基本都成立了结核感染控制管理组织，有政策制度、计划并配置了人力资源，但在定期开展结核感染控制监控和评价、对机构的设施设计及患者就诊检查流程的结核感染控制评价、对员工进行结核感染控制培训的工作等方面的执行力不足。这可能与机构管理者对结核感染风险的认识不足有关。

本研究发现医疗机构能将门诊、住院确诊的传染性患者与其他患者分开，却在咳嗽筛查、优先候诊、咳嗽礼仪宣传和健康教育、向患者提供纸巾或外科口罩等方面的管理控制工作不到位。侯月云等[12]发现，确诊和疑似患者均可能成为医护人员的感染来源,与患者接触的时间越长，感染的风险越大，提示对患者的管理同样极为重要。我们的调查也发现多数医务人员在收集患者痰标本时并不佩戴医用防护口罩，这表明医护人员自身对院内感染的预防控制认识不足且持漠视态度。正确掌握结核感染控制相关知识是医护人员开展结核感染控制工作的重要基础，而医护人员受到良好教育是降低院内感染的必要条件[13]。有调查发现，国内医护人员不但对结核感染控制认知水平较低，而且缺乏消毒隔离和防护口罩使用技能[14]。本次调查发现，大部分医疗机构为医护人员提供的是对结核病无防护作用的外科口罩；而提供了医用防护口罩的，医护人员却因缺乏防护口罩佩戴适合实验培训和相应的适合性实验而无法正确使用。从上述发现得出，医疗机构对患者和医护人员的双向管理均存在不同程度的问题。

医疗机构的环境布局和功能分区对结核感染控制同样十分重要。我们发现部分医疗机构由于成立时间较长，候诊区和门诊的旧布局设计不合理，而且普遍存在功能分区面积狭小导致患者就诊较为拥挤却又不能很好解决。这种因旧建筑设计所带来的问题，只有通过加强自然和机械通风以及消毒来解决。在患者密集的候诊区和门诊区，需要定期开展对自然通风和机械通风的监测，并合理使用紫外线灯对门诊和病房进行消毒。

综上所述，调查地区的医疗机构虽然已经开展了结核感染控制工作，但仍然存在诸如控制措施执行不力、医护人员意识不足、防护技能培训缺乏等问题。先进国家和地区的经验告诉我们，要降低结核分枝杆菌的传播，减少感染和患病的风险，最终达到控制结核病的目的，首先就是要解决医疗机构结核感染控制问题。我国的结核病医院感染控制尚处于起步阶段，政府和医疗机构本身应给予高度重视并优先支持，这对我们早发现、早诊断、早治疗、早隔离结核病患者，预防结核感染与传播意义重大。

[1] World Health Organization. Global tuberculosis control 2010. WHO/HTM/TB/2010. 7.Geneva：World Health Organization，2010.

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[3] He GX, van denHof S, van der Werf MJ, et al. Infection control and the burden of tuberculosis infection and disease in health care workers in China: a cross-sectional study. BMC Infect Dis, 2010, 10(1):313.

[4] Joshi R, Reingold AL, Menzies D, et al. Tuberculosis among health-care workers in low- and middle-income countries: a systematic review. PLoS Med, 2006, 3(12): e494.

[5] 王黎霞, 成诗明, 何广学, 等. 中国结核感染预防控制手册. 北京: 中国协和医科大学出版社, 2010: 1-49.

[6] 何广学, 宋渝丹, 杨曦, 等. 我国医疗卫生机构和结核病防治工作者结核感染控制的现状及建议. 中国防痨杂志, 2014, 36(8): 643-645.

[7] 赵飞, 王黎霞, 何广学, 等. 三个地区结核病定点医疗机构结核分枝杆菌感染控制现状调查分析. 中国防痨杂志, 2014, 36(5): 318-322.

[8] 耿梦杰, 宋渝丹, 赵飞, 等. 国内外医务人员结核感染控制现状的比较研究. 中国防痨杂志, 2013, 35(8): 581-586.

[9] 耿梦杰, 宋渝丹, 熊勇超, 等. 结核菌素皮肤试验和γ干扰素释放试验检测917名医务人员结核分枝杆菌感染一致性的比较分析. 中国防痨杂志, 2014, 36(2): 121-125.

[10] Dimitrova B, Hutchings A, Atun R, et al. Increased risk of tuberculosis among health care workers in Samara Oblast, Russia: analysis of notification data. Int J Tuberc Lung Dis,2005, 9(1):43-48.

[11] 张炜敏, 洪峰, 王海东, 等. 四家医疗卫生机构执行《中国结核感染预防控制手册》情况调查. 中国防痨杂志, 2011, 33(8): 475-479.

[12] 侯月云, 谭吉宾, 何广学, 等. 三省市医疗卫生机构工作人员结核病患病及影响因素分析. 中国防痨杂志, 2012, 34(6): 341-345.

[13] Woith WM, Volchenkov G, Larson JL. Russian health care workers’ knowledge of tuberculosis and infection control. Int J Tuberc Lung Dis, 2010, 14(11): 1489-1492.

[14] 张炜敏,何广学,任育麟,等. 内蒙古自治区医护人员结核感染控制认知水平调查. 中国防痨杂志, 2011, 33(9): 535-538.

(本文编辑：范永德)

Tuberculosis infection control survey in nine tuberculosis designated hospitals

CHEN Na, FU Jun, LIU Ling-yan, WANG De-hua.

Department of Tuberculosis, Nanchang Center for Disease Control and Prevention, Nanchang 330038, China

CHEN Na, Email: chennapx@126.com

Objective To understand the situation of the tuberculosis infection control in TB designated hospitals. Methods The cluster sampling methods was adopted, and a structured questionnaire developed by Chinese CDC was used to collect data about tuberculosis infection in 9 TB designated hospitals in Nanchang city. Site observation and key characters interview was used to collect the infection control data related to within-hospital infection system, and pre check points diagnosis, and health education, and environment layout, and disinfection isolation. Survey data received quality control checks. EpiData 3.1 software was used for setting up database, and SPSS 15.0 software for descriptive statistical analysis. Results All hospitals have developed regulations for tuberculosis infection control but none of them has conducted regular risk monitoring and assessment. Of the 9 hospitals investigated, 8 hospitals isolated patients with infectious disease from the general patients, and patients with cough were isolated in 4 hospitals; Only 3 hospitals provided the health education for the patients; The clinics and laboratories were all well ventilated in 9 hospitals, 6 hospitals were equipped with ventilation equipments and only 3 received regular inspection and maintenance. 6 hospitals installed UV light in the consulting room and there is a regular maintenance plan, but the waiting area, the outpatient service area layout design is not reasonable; There is only one hospital providing medical protective masks to health workers, but only part of the staff wore and none received training courses of the use of masks. Conclusion The hospitals have done some work on infection control, however the monitoring and evaluation still need to be strengthened. The infection control measures, such as triage, isolation and personal protective measures should be well implemented to reduce the TB infection risk.

Tuberculosis, pulmonary/prevention and control； Hospitals, special； Cross infection； Infection control; Sampling studies

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.12.004

330038南昌市疾病预防控制中心结核病防制科

陈娜，Email: chennapx@126.com

2015-08-11)