硫酸镁联合罗哌卡因在小儿骶管阻滞中的应用

张龙成，成 龙，黄元庆，施 鑫，许楷苓

0 引言

随着舒适医疗的发展，越来越多的小儿外科患儿家长希望患儿术后能得到有效的镇痛治疗，这给小儿外科手术的麻醉管理提出了更高的要求。在使术后患儿更快复苏的同时，如何给予更有效的术后镇痛及减少并发症成为麻醉医生关注的重点。临床中，小儿术后常用骶管阻滞方法进行镇痛。但受制于镇痛有效时间的问题，小儿术后骶管阻滞镇痛未得到有效开展。国内外的研究均表明，镁作为一种N－甲基－D－天冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂，能产生有效的镇痛作用，并且可延长局麻药物的作用时间［1-2］。笔者在罗哌卡因中加入镁剂用于小儿骶管阻滞，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年12月至2013年12月在我院接受择期单侧腹股沟疝修补手术的患儿共59例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄3～12岁，无肝、肾功能障碍。排除:①局部麻醉药罗哌卡因过敏者;②穿刺部位感染或畸形者;③有出血倾向者;④手术期间正使用钙通道阻滞剂、镇痛药物及能影响神经系统的其他药物者。随机分为罗哌卡因组(R组)及罗哌卡因镁剂组(RM组)，R组31例，RM组28例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患儿均不使用术前用药。入室后予患儿持续心电、血压及血氧饱和度监测。开放静脉通道、记录患儿基础生命体征后，面罩吸入5%～6%七氟醚，待患儿睫毛反射消失后根据患儿体重插入不同型号喉罩，成功后连接麻醉机，保留患儿自主呼吸，保持七氟醚吸入浓度为2% ～3%、氧流量2 L/min。术中根据患者血压、心率变化适时应用血管活性药物。术中补液均采用乳酸林格氏液和羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液。术中均不使用阿片类镇痛药物及肌肉松弛剂。

患儿麻醉诱导完成后取左侧卧位，使6号穿刺针与皮肤成30～45°，经骶裂孔逐步进针，突破骶尾韧带，回抽无血、脑脊液，注液或空气无阻力后，R组注入0.15%罗哌卡因1 mL/kg。RM组注入相同剂量的罗哌卡因，同时局麻药中加入50 mg硫酸镁。

1.2.2 术后处理 术后患儿清醒后拔除喉罩，送麻醉恢复室继续监测治疗。分别于术后5、30、60、120、180 min，采用儿童疼痛行为量表(FLACC)、改良运动神经阻滞评分(MBS)及Aono四分评级法(AS)分别评估患儿术后疼痛、术后下肢运动功能及苏醒期躁动情况，同时监测患儿术后不良反应，包括术后尿潴留、下肢感觉异常、恶心呕吐等。当患儿FLACC评分≥5分时，给予患儿静脉注射芬太尼0.5 μg/kg。当患儿术后改良Aldrete评分≥9分时，患儿转送回病房。患儿回病房后如再次出现切口疼痛的情况，则给予患儿口服对乙酰氨基酚10 mg/kg，4～6 h后可重复给药。

术后随访患儿1周，应用功能活动评分量表(FAS)对患儿麻醉后下肢恢复期的运动受限情况进行评估。

1.2.3 观测指标 患儿一般情况，手术时间、麻醉时间，术后不同时间FLACC评分、MBS评分、AS评分，术后止痛药物使用情况，术后1周的FAS评分，术后不良反应情况。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿一般情况、手术时间等比较 两组患儿年龄、身高、体重等比较差异无统计学意义(P＞0.05)，R组、RM组患儿的手术时间分别为(35.43±12.31)、(36.16±10.53)min，麻醉时间分别为(64.15±17.52)、(67.33±15.63)min，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 两组患儿FLACC评分比较 RM组患儿术后各时间点FLACC评分均低于R组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患儿术后各时间点FLACC评分比较(分)

2.3 两组患儿MBS评分比较 见表2。由表2可见，两组患儿术后各时间点MBS评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

表2 两组患儿术后各时间点MBS评分比较(分)

2.4 两组AS评分比较 见表3。由表3可见，RM组患儿术后各时间点AS评分均低于R组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表3 两组患儿术后各时间点AS评分比较(分)

2.5 两组患儿术后止痛药物使用情况比较 术后R组、RM组分别有15、6例患儿接受了静脉注射芬太尼治疗，分别占48.39%及21.43%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，术后R组、RM组有20、9例患儿接受了口服对乙酰氨基酚治疗，分别占64.51%及32.14%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.6 两组FAS评分比较 两组患儿术后1周的FAS评分均为0，即术后1周均无下肢功能受限发生。

2.7 两组不良反应比较 R组患儿中有5例发生术后躁动，RM组为6例，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患儿均无心动过缓、皮肤瘙痒及尿潴留的情况发生。

3 讨论

术后疼痛是机体受到手术伤害刺激后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。研究表明，术后疼痛形成的机制不仅与外周敏感化有关，中枢敏感化在术后疼痛形成和维持过程中也起到了非常重要的作用［3］。手术作为一种强烈且反复的伤害性刺激，能够引起脊髓背角细胞释放大量兴奋性神经递质，如谷氨酸、P物质及神经生长因子等，这些神经递质作用于相应受体，导致脊髓背角神经元兴奋性呈活动依赖性增高，最终形成中枢敏感化［4］。

镁离子是人体内重要的阳离子，其在细胞内液中的含量仅低于钾离子。镁离子在维持人体正常的新陈代谢和体内多种酶的活性中发挥重要的生理作用。镁离子的镇痛作用在国内外的研究中均有广泛报道，其主要是作为生理性钙通道阻滞剂及NMDA受体拮抗剂，通过阻止钙离子内流同时拮抗 NMDA 受体而达到镇痛作用［1，5］。NMDA作为一种氨基酸受体的亚型，主要是对钙离子具有选择性的高通透性，细胞外液中的镁离子能电压依赖性地阻断NMDA受体上离子通道的开放［6］，因此，从理论上讲，镁离子能够阻滞 NMDA受体及其相关的内向钙离子流动，预防伤害性感受器的中枢敏感化，同时还能调节疼痛状态［7-8］。另外，国外研究表明，镁离子还能通过抑制交感神经兴奋，减少儿茶酚胺释放，从而达到镇痛效果［9］。

本研究表明，在罗哌卡因中加入镁离子用于小儿骶管阻滞，能显著降低患儿术后疼痛的FLACC评分，同时能减少患儿术后躁动及止痛药物的应用，且并未导致患儿术后下肢的神经功能障碍，与国外其他研究结果类似。这主要是由于鞘内注射的镁离子能直接作用于脊髓的NMDA受体［9］，加之镁离子很难越过血脑屏障［10］，故其鞘内注射基本不会出现全身不良反应，如呼吸抑制、恶心呕吐及非计划性的镇静等。研究还发现，鞘内注射镁离子的剂量从单次给予50 mg到24 h内连续泵注2 450 mg，都能有效降低术中不适和术后疼痛，减少术后止痛药物的使用［11-13］。

本研究结果显示，镁离子鞘内注射可以降低术后疼痛的发生率，减少术后镇痛药物的应用，但并不能延长术后首次镇痛药物使用的时间，可能的原因是镁离子镇痛作用不是直接作用，另外，作为一种非竞争性NMDA受体拮抗剂，其与NMDA受体结合相对缓慢［14］。

本研究中，鞘内注射镁离子的剂量为50 mg，该剂量是由Kroin等［15］的研究模型推算得出，国内外众多研究均采用该模型，即鞘内注射50 mg镁离子，未发现不良反应。Birbicer等［16］应用50 mg硫酸镁作为硬膜外阻滞药物的辅助药物，亦无不良反应发生。

对于镁离子鞘内注射的安全性问题，动物实验及临床研究中均已经给出了正面评价。国外研究发现，隔日给予大鼠鞘内注射硫酸镁1.26 mg，持续30 d，镁离子所产生的可逆性运动和感觉神经阻滞与利多卡因类似，同时病理组织学检查脊髓无改变［17］。Mori等［18］报道，犬鞘内注射硫酸镁45～60 mg后，没有神经病理学缺陷的发生，脊髓的组织病理学改变与对照犬相仿，这些研究均提示镁离子鞘内注射的安全性较高。

本研究的局限性:样本量较小，只涉及3～12岁年龄段的儿童;另外，作为局麻药辅助剂的镁离子，其产生最佳镇痛效果的剂量尚不清楚。

综上所述，罗哌卡因联合50 mg硫酸镁用于小儿骶管阻滞，与单用罗哌卡因比较，在不增加术后并发症的同时，能够提供更有效的术后镇痛效果。

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