经脐单孔腹腔镜阑尾切除术治疗急性阑尾炎42例临床分析

杨 栋，吴晓阳，刘 丰

（江苏大学附属昆山医院胃肠外科，江苏215300）

1983年Semm[1]实施首例腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy，LA）以来，腹腔镜阑尾切除术以其创伤小、并发症少，目前已成为治疗阑尾炎的常规术式[2]。随着腹腔镜外科技术提高及器械进步，Esposito首先实现了单孔腹腔镜阑尾切除术[3]，经脐单孔腹腔镜阑尾切除术的特点是切口隐藏于脐部，具有良好的美容效果[4]，临床应用日渐广泛。本研究回顾分析本院2012年1月—2015年6月行经脐单孔腹腔镜阑尾切除术（SLA）患者42例，并与同时期实施的常规三孔腹腔镜阑尾切除术（LA）患者32例、开腹阑尾切除术（OA）患者42例对比，探讨SLA的安全性、可行性及疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 SLA患者42例，男12例，女30例，平均年龄（24±5）岁，单纯性21例，化脓性19例，坏疽穿孔2例；同期行LA 32例，男10例，女22例，平均年龄（35±4）岁，单纯性 19例，化脓性 10例，坏疽穿孔3例；开腹阑尾切除术OA 42例，男26例，女 16例，平均年龄（42±7）岁，单纯性 22例，化脓性16例，坏疽穿孔4例。所有病例均取得患者知情同意后施行手术。LA及SLA组内均无中转开腹病例，SLA组内无中转LA病例。术前常规查血常规，行下腹部、盆腔CT检查以排除回盲部肿瘤、妇科疾病及阑尾周围脓肿等情况，所有患者术中判断与术后病理一致。

1.2 手术方法

1.2.1 SLA手术方法：采用全身麻醉，患者取仰卧位。沿脐周作10~15mm弧形切口，置入带转换器多孔道Trocar，建立气腹（压力12~14mmHg）。置入腹腔镜探查腹盆腔，先行吸除腹盆腔炎性渗液或脓液，无损伤钳沿结肠带找到阑尾根部，改变患者体位至头低左倾以方便操作。分离局部粘连，操作钳提拉阑尾头端系膜，超声刀分离阑尾系膜至根部，阑尾动脉予慢档凝闭。阑尾根部予套扎器（endoloop）套扎或hemolock夹闭，远端钛夹夹闭后超声刀切除，粘膜面予慢档烧灼。阑尾残端一般不予荷包缝合，若根部炎症严重，则可予8字缝合包埋。标本置入小号endobag或自制取物袋（无菌手套）并收紧，化脓性或坏疽性阑尾炎视污染程度选择是否冲洗及置腹腔引流管。操作钳抓持标本袋，再次探查无异常后撤除气腹及转换器，取出标本袋，避免污染脐部切口，缝合切口术毕。

1.2.2 LA手术方法：脐部5mm或10mm切口作观察孔，右下腹10mm切口作主操作孔，下腹正中5mm切口作辅助操作孔，其余手术操作同SLA。

1.2.3 OA手术方法：传统开腹阑尾切除术。

1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计数资料采用配对χ2检验，计量资料两组间比较采用LSD-t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 LA组和SLA组比较 SLA组和LA组发生切口感染各1例，两组间差异性比较无统计学意义（P＞0.05，校正χ2=0.28），SLA组和 LA 组在术中出血、手术时间、术后住院天数各指标中的差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 LA组和SLA组临床资料对比

2.2 OA组和SLA组比较 SLA组和OA组发生切口感染分别为1例和8例，两组间差异性比较有统计学意义（P<0.05，校正 χ2=4.48），SLA组与OA组比较，术中出血量、术后住院天数差异有统计学意义（P＜0.05），SLA组均优于OA组，手术时间差异无统计学意义（P＝0.7120），见表 2。

表2 OA组和SLA组临床资料对比

3 讨 论

急性阑尾炎是普外科常见急腹症，阑尾切除术从经典的麦氏切口，发展到多孔甚至单孔腹腔镜手术，一直追求更小创伤和更优美容效果。脐部因自然凹陷及皮肤皱襞，更利于隐藏手术疤痕，本研究中对美容要求较高及年轻患者，更趋向于选择单孔腹腔镜手术。有文献表明，腹腔镜阑尾切除术相比开腹阑尾切除术，术后切口感染率明显降低[5]。本研究中SLA组和LA组切口感染率相当，优于OA组。注意：术中切除阑尾前妥善封闭远端；将标本置入标本袋并即时封闭；取出标本时切忌暴力拉扯，避免标本袋破裂沾染切口；腹腔内操作器械不接触切口可最大程度减少切口感染几率。

SLA切口少而隐蔽，外观满意度高，Park等[6]在单孔及传统腹腔镜阑尾切除术后采用问卷调查的方式让患者对切口外观进行评估，经脐单孔腹腔镜切口满意率明显高于传统三孔腹腔镜切口。应注意尽量行脐部弧形切口以顺应皮纹；皮肤切口最长不应超过30mm以避免缝合后脐部出现外翻、歪斜等外观改变。SLA脐部切口不损伤肌肉，且局部比较深陷松弛，切口小但易于撑开置入转换器，微创及美容效果更胜于传统LA。

目前LA相比OA，无论手术时间、治疗效果、手术并发症，其优越性已基本成为共识，争议日趋平静。但SLA因其操作要求高、学习曲线长，尤其有学者指出，单孔腹腔镜手术存在器械操作空间冲突导致碰撞、视野及操作存在平行的“筷子效应”[7]，是否值得临床推广尚有不同意见。我们认为随着3D腹腔镜系统、超声刀、圈套器等一些腹腔镜器械的出现和进步，以及外科医生腹腔镜技术的学习曲线缩短，SLA会越来越被普外科医生接受及应用。台湾学者Liao等[8]指出：外科医生在获得10例SLA手术操作经验后手术时间开始明显缩短，在获得30例经验之后可达到与LA相当的手术时间。笔者认为，SLA术者和助手必须都通过充分腹腔镜技术训练并跨越LA学习曲线，再经过一定程度训练，即能在短时间内取得默契，熟练掌握SLA操作和配合。

本研究回顾性分析结果表明：SLA组和LA组在术中出血、手术时间及切口感染、术后住院天数各指标中差异无统计学意义（P＞0.05），即临床疗效上两组相当。SLA组和OA组相比较，除手术时间差异无统计学意义（P＞0.05），术中出血量、切口感染、术后住院天数，差异有统计学意义（P＜0.05），且均优于OA组。本研究回顾性分析的均为急性阑尾炎病例，对于临床病程长、阑尾反复炎症发作甚至局部粘连的复杂慢性阑尾炎病例未予纳入。目前作者经验认为SLA适合急性阑尾炎病例。

本研究证明SLA具有和LA相似的安全性和疗效，优于OA。美容效果SLA及LA亦优于OA，但以SLA最佳。SLA仅需常规腹腔镜器械，不增加额外医疗费用，值得临床广泛应用。

[1]Semm K．Endoscopic appendectomy［J］．Endoscopy，1983，15（2）：59-64．

[2]张家明，程相超．腹腔镜阑尾切除术100例临床分析［J］．中国当代医药，2013，20（28）：183-184．

[3]Esposito C.One-trocar appendectomy in pediatric surgery［J］.Surg Endosc，1998，12（2）：177-178.

[4]吴硕东．单孔腹腔镜手术操作技术．北京：人民卫生出版社，2010：1-3．

[5]National Nosocomial Infections Surveillance（NNIS）System Report，data summary from January 1992 through June 2004，issued October 2004［J］．Am J Infect Control，2004，32（8）：470-485．

[6]Park JH，Hyun KH，Park CH，etal.Laparoscopic vs transumbilical single-port laparoscopic appendectomy）：results of prospective randomized trial［J］.JKorean Surg Soc，2010，78（4）：213-218.

[7]Rao PP，Bhagwat S.Single-incision laparoscopic surgery current status and controversies［J］.JMinim Access Surg，2011，7（1）：6-16.

[8]Liao YT，Lin TH，Lee PC，etal.Learning curve of single-port laparoscopic appendectomy for non-complicated acute appendicitis）：a preliminary analysis compared with conven －tional laparoscopic appendectomy［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2013，23（5）：441-446.