老年戊型病毒性肝炎121例临床特征及预后分析*

张晓芳，吴丛霞，邹美银

（南通市第三人民医院感染科，江苏226006）

目前甲型病毒性肝炎和乙型病毒性肝炎因预防性疫苗推广应用，其发病率非常低，而戊型肝炎病毒成为急性病毒性肝炎的常见病因。戊型肝炎病毒（hepatitis E virus，HEV）感染对一些特殊人群的危害性很高，例如慢性肝病患者、孕妇、老年人、实体器官移植接受者，戊肝的肝衰竭发生率较甲肝高，病死率为1%～5%，在孕妇中的死亡率高达20%以上[1-3]。为探讨老年戊型病毒性肝炎的流行病学、病情特点、病程进展、预后判断等，本文对我科2012年1月—2015年6月住院的121例老年戊型病毒性肝炎患者临床资料进行回顾性分析，并与同期＜60岁的86例对照比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取老年急性戊型病毒性肝炎患者121例（老年组），男90例，女31例，年龄 60～91岁，平均（76.35±4.65）岁；临床症状：恶心呕吐 96 例，黄疸117例，皮肤瘙痒73例；重叠甲型或乙型肝炎6例，合并心肺疾病48例，合并糖尿病16例，合并酒精性肝病17例，合并血吸虫性肝硬化1例，并发肺部感染2例，并发胆系感染37例，并发腹腔感染4例。中青年急性戊型病毒性肝炎患者86例（对照组），男50例，女 36例，年龄25～58岁，平均（42.35±8.65）岁；临床表现：恶心呕吐42例，黄疸35例，重叠乙型肝炎6例，并发肺部、腹腔感染各1例，胆系感染20例。诊断标准依据《戊型病毒性肝炎诊疗规范（2009年版）》[4]。

1.2 治疗方法 所有患者均予以休息、清淡饮食，予甘草酸制剂、还原型谷胱甘肽、维生素K1、思美泰、苦黄等护肝、退黄。有肝衰竭趋势者加用促肝细胞生长因子、血制品等支持；有肝性脑病者降低血氨、调节肠道微环境等；有上消化道出血者予以抑酸、血凝酶、氨甲环酸、酚磺乙胺及输注红细胞悬液及血浆等；存在腹腔及胆道等部位感染者及早应用抗菌药物控制感染；有肝肾综合征者予以去除诱因，改善肾血流，白蛋白扩容及利尿剂等综合处理。观察患者消化道症状、皮肤瘙痒、黄疸等临床表现以及肝功能、凝血功能和免疫学方面指标。

1.3 检测方法 采用7170A型全自动生化分析仪检测 ALT、AST、TBIL、ALB等肝功能指标，试剂盒（上海科华公司）；BE COMPACT-X型血凝仪检测凝血酶原时间（PT），试剂盒（Biopool International公司）；AXSYM化学发光仪监测HBV标志物，试剂盒（雅培公司）；以ELISA法进行检测HEV抗体（IgG、IgM）试剂盒（北京科卫公司）。

1.4 统计学处理 采用SPSS18.0统计学软件进行处理，计量资料以x¯±s表示，组间差异性比较采用t检验，计数资料组间差异性比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 疗效及转归 老年组121例患者中治愈111例，治愈率91.74%，对照组治愈85例，治愈率98.84%，两组治愈率差异有统计学意义（P=0.028）。住院期间，老年组患者中有15例发生肝衰竭（12.40%），而对照组仅1例发生肝衰竭（1.16%）1例，老年组的肝衰竭发生率显著高于对照组（P=0.003）。

2.2 两组间肝功能及凝血功能比较 老年组患者黄疸重，低蛋白血症明显，两组间血清总胆红素（TBil）、白蛋白（ALB)差异有统计学意义；而谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酸转肽酶（γ-GT）、总胆汁酸（TBA）、凝血酶原时间（PT）两组间差异无统计学意义，见表1。

表1 两组间肝功能各项指标及凝血酶原活动度比较

2.3 肝功能复常天数比较 经积极综合治疗，在肝功能指标中，TBiL、ALT、AST、TBA 的复常天数，老年组较对照组患者明显延长，两组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。而ALP和GGT复常天数两组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

2.4 两组间免疫学指标比较 见表3。

表2 两组间肝功能异常指标复常天数对比（x¯±s，天）

表3 两组患者免疫学指标阳性例数对比 例（%）

3 讨 论

戊型病毒性肝炎全年均可发生，冬春季稍多，任何年龄组人群均可感染HEV，但发生显性感染即戊型病毒性肝炎临床病例主要见于青壮年和中老年人[5]。戊型病毒性肝炎的传播途径主要是粪-口传播，但有文献报道：输血和人畜交叉感染也可成为戊型病毒性肝炎的传播途径[6-8]。近年来老年人戊型病毒性肝炎散发病例呈上升趋势，可能与老龄人口增多、饮食习惯改变、老年人肠道防御能力减退、且常常伴有各种基础性疾病等因素有关。

本项研究中观察到，老年组患者除多人合并不同基础疾病，如心肺疾病、酒精性肝病等外，入院时病情较对照组重，不仅表现为消化道症状重和黄疸发生率高，而且该组的血清总胆红素水平明显高于对照组而血清白蛋白水平低于对照组。在住院治疗期间，两组患者中均有因病情进展而发生肝衰竭，但老年组肝衰竭的发生率明显高于对照组（P=0.003）。经内科综合治疗后，两组患者绝大多数得到良好康复，但老年组和对照组分别有10例和1例未愈，老年组患者的治愈率明显低于对照组。住院治疗过程中，老年组 TBiL、ALT、AST、TBA 的复常天数，均较对照组明显延长，两组间比较差异有统计学意义。这可能与老年人肝脏的代偿和再生能力较差，肝细胞感染HEV病毒后，炎症坏死的程度较重，肝细胞代谢及蛋白质合成等功能低下，胆汁排泄功能异常，再生修复和微小胆管重建功能差，肝功恢复缓慢，且往往存在一定的基础性疾病有关。近年来研究发现，HEV感染病死率高也和HEV高病毒载量有关，爆发型戊型病毒性肝炎HEV特异性T细胞反应较弱有关[9]。本组资料中 ALT、AST、ALP、γ-GT、TBA 等反映肝脏炎症损伤及代谢功能异常的指标在两组间无明显差异，与张明香等[10]报道的结果不同，可能与本研究的例数相对较少有关。

目前国内戊型病毒性肝炎的病原学诊断广泛采用酶联免疫吸附法同步检测血清抗-HEV IgM和抗-HEV IgG[11]。在本项研究中，老年组抗-HEV IgM阳性率低于对照组，而抗-HEV IgG阳性率两组间差异无统计学意义，可能与老年患者的免疫功能相对减退，其IgM抗体水平偏低而较快降低至临床实验室检测下限有关[12]。感染HEV后，被感染者体内将产生抗-HEV抗体（抗-HEV IgM和抗-HEV IgG）。抗-HEVIgM抗体出现早，但维持时间较短，通常在发病后3个月内即消失，较少持续至6个月以上，故临床上一般作为诊断HEV近期感染的指标。但可能由于检测试剂灵敏度抑或患者体内抗体水平偏低等原因，抗-HEV IgM检测常为阴性而出现单项抗-HEV IgG阳性。抗-HEVIgG在HEV感染者体内存在时间较抗-HEV IgM长，有报道可达数年之久；但也有报道急性戊型病毒性肝炎时抗-HEVIgG阳性率为86.5%而至恢复期仅6.3%，故对于临床表现为急性肝炎患者，抗-HEVIgG单项阳性仍有一定的诊断价值；当然，如若能够作抗体效价测定，观察患者随病程进展是否有抗-HEVIgG效价变化则更有诊断价值[13]。血清和（或）粪便HEV RNA的检出是HEV现症感染的直接证据，但目前仅少数医疗机构开展此项目。

通过对上述同期诊治的老年组和中青年组患者对比分析，提示老年戊肝起病缓慢，黄疸发生率高，且持续时间及恢复时间长，肝损伤较严重，低蛋白血症明显，并发症及合并症发生率高，容易转变为重型肝炎，预后与有无重叠感染及基础疾病有关。

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