快速康复外科在腹腔镜胆总管探查取石术中的应用分析

陶 锋，孙金兵，顾剑峰，蒋建龙，王天游

（苏州大学附属常熟医院普外科，江苏215500）

快速康复外科（fast track surgery，FTS）是指将麻醉学、围手术期处理、术后护理等多方面措施加以优化，以降低患者术后应激反应、加快术后康复的一门学科[1-2]。腹腔镜胆总管探查取石术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）现已成为治疗胆总管结石的首选方式。笔者选取2013年1月—2015年1月在我院行腹腔镜胆总管探查取石术的患者46例临床资料并进行分组比较，以探讨快速康复外科在行LCBDE患者中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 行腹腔镜胆总管探查取石术的患者46例，其中26例患者围手术期采用快速康复外科理念处理（FTS组），另20例患者围手术期采用常规外科手术处理方法（对照组），术前告知FTS组患者及家属相关方案，同意并签署知情同意书。术前所有患者通过B超、CT、MRCP等检查明确胆总管结石存在，且胆总管直径大于8mm，排除心肺功能异常等手术禁忌。FTS组26例，男14例，女12例，平均年龄47.2±13.6岁，术前平均胆总管直径11.4±2.1mm，总胆红素 63.27±8.34μmol/L。对照组 20例，男11例，女9例，平均年龄50.1±11.2岁，术前平均胆总管直径 13.7±2.6mm，总胆红素 59.73±11.33μmol/L。两组患者的性别、年龄、术前胆总管直径以及总胆红素值，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 FTS组患者入院后即对其进行快速康复外科理念宣教，告知住院及手术治疗流程，消除患者术前紧张情绪。术前6小时开始禁食，术前2小时予5%葡萄糖液200 mL+50%葡萄糖液100 mL快速静脉滴注[3]，术前不进行肠道准备，不置尿管；术前30分钟，静脉滴入抗生素。对照组术前12小时开始禁食，6小时禁饮；常规术前1天备皮，术前1晚以及手术当天清晨各灌肠1次，病房置入导尿管。术前心电图、胸片等评估排除手术禁忌证，控制两组患者基础疾病。术中两组患者均采用全麻，常规四孔法构建气腹，设定气腹压力为14mmHg。解剖胆囊三角，夹闭胆囊管暂不切断作牵引用。术中采用持针器夹持头皮针穿刺确定胆总管，用电凝钩切开胆总管，吸尽胆汁后置入胆道镜，自上向下探查肝内外各胆管，明确结石部位后用取石网取出胆管内结石。如有嵌顿性结石无法取出者，采用钬激光碎石后取出[4]。胆总管置入18～22号T管，一期缝合者采用4-0可吸收线全层连续缝合关闭胆总管。胆总管处理满意后常规行LC术。文氏孔常规放置硅胶引流管，与T管分别自上腹操作孔引出。自T管加压注水见无渗漏后予以关腹。术后FTS组术后6小时床上活动，并可开始少量饮水，12小时后强制下床活动，进食流质，并逐渐过渡到正常饮食；所留置腹腔引流管，FTS组患者24小时后见引流液为非胆汁性液体后即可拔除，而对照组患者术后24小时下床活动，腹腔引流液至＜100mL/d时拔除。留置T管患者4周后行T管造影后未见结石残余再拔除T管。统计两组患者的术后进食时间、下床活动时间、平均住院时间、平均手术时间、住院总费用等指标。两组患者出院后电话及门诊随访8～32个月，所有患者均未有胆漏、胆总管残余结石、腹腔感染等情况出现。

1.3 统计学处理 使用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，组间差异性比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

FTS组患者平均手术时间与对照组比较，差异无统计学意义，但FTS组患者在术后进食时间、下床活动时间、平均住院时间、住院总费用方面却优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表 1 两组患者结果比较（x¯±s）

3 讨 论

快速康复外科理念是丹麦医生Henrik Kehlet在2001年正式提出的，随后欧美国家展开关于快速康复外科应用的研究，首先将快速康复外科理念应用于冠脉搭桥手术中，随着快速康复外科理论的成熟，该理念被逐步推广，并证明了快速康复的安全性和有效性。总的来说快速康复外科有以下几个优势：（1）降低术后发生肠麻痹的机率，加快术后肠道功能的恢复；（2）增强患者的肌肉强度和运动能力；（3）增加了经口能量的摄入；（4）降低患者基础疾病或隐匿性疾病的发病机率；（5）缩短住院时间，加速术后恢复时间；（6）减少住院费用，节约社会成本[5]。目前，腹腔镜胆总管切开探查取石术因其对患者创伤小，同时对机体免疫功能影响小等因素，已成为治疗胆总管结石安全且有效的主要方法之一[6-7]。本研究是采用FTS理念在腹腔镜胆总管切开探查取石术中应用效果的探讨，FTS组26例患者围手术期采用快速康复外科理念处理，包括术前较强宣教，减轻患者心理负担；加强营养能量支持；取消术前常规备皮、留置导尿等操作，缓解患者不适感。FTS组术后处理包括早期让患者进食流质，尽早下床活动等。而对照组20例患者围手术期采用常规外科手术处理方法，结果发现，FTS组患者平均手术时间与对照组比较，无统计学意义，但FTS组患者在术后进食时间、下床活动时间、平均住院时间、住院总费用方面却优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

本研究中对于FTS组患者术前饮食控制和肠道准备也进行了优化，且在术前2小时予5%葡萄糖液200mL+50%葡萄糖液100mL快速静脉滴注，旨在减少水电解质紊乱的发生、降低术后发生肠麻痹的机率，加快术后肠道功能的恢复。同时术后控制补液量（<2 000mL）及补液速度，减少组织水肿尤其是肠粘膜水肿的程度，术后早期经口进食，最大程度减轻手术应激对机体的影响。

对于胆道探查取石后放置T管引流的问题，笔者认为，T管引流的作用主要是降低胆道内压力，支撑胆管，预防胆管狭窄。如果出现胆道结石残留或结石复发，T管的存在还为后期的胆道造影检查以及胆道镜取石提供通道。然而T管引流同样会引起相应的问题，如因长期胆汁丢失会导致患者出现消化不良及水电解质失衡，所以，并不是一味的倡议一期缝合胆管或留置T管引流，术者应根据患者当时的具体情况，包括胆总管的粗细、患者的营养状态等因素综合考虑。有学者认为胆总管一期缝合后易出现胆漏，原因与术中用胆道镜或篮网取石过程中会导致十二指肠乳头痉挛水肿，胆管内压力增高有关[8]。本研究留置T管患者术后4周左右常规造影未见结石后予以拔除T管，未见胆漏情况出现。

综上所述，快速康复外科应用于腹腔镜胆总管切开取石术治疗胆总管结石是一种安全、经济、有效的技术，能有效缩短患者术后进食时间、下床活动时间、平均住院时间，减少住院总费用，减低社会成本，可以取得良好临床治疗效果和社会效果，值得推广。

[1]Wilmore DW，Kehlet H.Managementof patients in fast track surgery［J］.BMJ，2001，322（7284）：473-476.

[2]江志伟，李宁，黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义［J］.中国实用外科杂志，2007，27（2）：131-133.

[3]孙金兵，顾剑峰，孟建青，等.快速康复外科在腹腔镜治疗胃十二指肠溃疡穿孔中的应用分析［J］.南通大学学报：医学版，2014，34（6）：525-526.

[4]陶锋，蒋建龙，孙金兵，等.钬激光联合胆道镜治疗难取性胆道结石 12 例分析［J］.浙江临床医学，2014，16（10）：1586-1587.

[5]王锡山.快速康复外科的现状与展望［J］.中华结直肠疾病电子杂志，2014，3（2）：79-83.

[6]于洪武，张芸，代伟，等.腹腔镜胆总管结石手术方式的合理选择［J］.肝胆胰外科杂志，2014，2 6（2）：140-142.

[7]钱龙，黄海波，周涛，等.腹腔镜胆总管探查术48例临床分析［J］.肝胆胰外科杂志，2014，19（12）：917-919.

[8]冯林松，郁林海，顾春飞，等.经脐入路腹腔镜胆总管探查一期缝合术后胆漏34例分析［J］.肝胆胰外科杂志，2014，26（4）：268-271.