经下方截骨与后方倒L型手术入路治疗后外侧胫骨平台骨折效果比较

崔 华，陈 晔

（海门市人民医院骨科，江苏226100）

胫骨平台外后方骨折是曲屈位上同时受到轴向压缩及外翻暴力所致，造成胫骨平台外后方在冠状位上的压缩或加劈裂，所致严重关节内骨折。传统的外侧入路无法满意复位及固定，近年来出现的膝关节后侧及后内侧倒L形入路[1]，即自腘窝内侧将腓肠肌内侧头翻向外侧。暴露胫骨外侧平台后方，经平台的后方支撑及固定[2]。但是这种方法容易损伤腘窝后部的神经血管束。我们采用经胫骨平台下方截骨，直接暴露塌陷关节面，予整复后植骨，置入胫骨外侧锁定钛板螺钉固定骨折。同时固定平台及截骨骨块。本研究中选取我院2010年10月—2014年10月间经过胫骨平台下方截骨复位胫骨外侧平台后方塌陷骨折30例及倒L型后方手术入路32例，借助术后的影像学资料及功能恢复来验证其疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 手术治疗的胫骨后外侧平台骨折62例，均为SchatzkerⅡ型或者Ⅲ型，均获得10个月以上随访。其中经胫骨平台下截骨入路治疗的胫骨平台后外侧骨折（观察组）30例中男20例，女10例，年龄22~65岁，倒L型切口术式入路（对照组）32例中男24例，女8例，年龄20~61岁，所有平台骨折均为闭合性骨折，无骨筋膜室综合征。其中伴髁间骨折3例，伴半月板损伤及交叉韧带损伤3例，未在术中进行半月板及交叉韧带处理，无内外侧副韧带损伤。

1.2 手术方法 平卧位，屈膝20°，取膝关节外侧切口，切开后向前后方剥离，打开外侧关节囊，暴露左胫骨平台外侧，于左胫骨平台下约1cm处横行截骨，向后方截骨后纵行劈开骨块，自平台下方观察后缘塌陷，予复位塌陷骨折处，植骨，克氏针自外侧钻入临时固定骨折，C臂机透视骨折位置满意后，将截骨骨块复位，外侧锁定钛板螺钉坚强内固定，钛板尽量往后方靠。缝合关节囊，检查膝关节的稳定性及下肢力线，彻底冲洗创口，创口内置入引流管一根后按层缝合。倒L型手术入路为起自腘窝中间，在langers线上侧和内侧平行走向，切开后保护好腓肠神经，分离腓肠肌内侧头并拉向外侧，向外分离后即可暴露复位固定外侧平台后方骨折。

1.3 术后处理及随访 所有患者术后于术后48小时内拔除引流管，术后次日开始膝关节不负重功能锻炼。术后3日复查X线片，以后每月定时门诊复片。在最后随访结束采用美国特种外科医院（HSS）膝关节评分（总分100分）[3]。

1.4 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件对数据进行统计分析，计量资料差异性比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

52例患者全部得到10个月以上的随访，平均（10±2.1）月。所有患者都在6个月内骨性愈合并且负重，所有经过平台下截骨患者的外翻角，后倾角术后10个月后X线片与后方倒L型手术入路差异均无统计学意义。随访至终末，观察组屈膝100°～135°，平均 122.3°；伸膝 0°～7°，平均 2.9°。膝关节HSS评分78～94分，平均85.5分；对照组屈膝100°～135°，平均 122.6°；伸膝 0°～7°，平均 3.1°。膝关节HSS评分75～93分，平均85.9分，两组均无内固定松动或断裂等并发症发生，无膝关节感染或炎性反应产生。观察组优良为24例，中为3例，差为3例，对照组HSS优良为24例，中为5例，差为3例。

表1 两组患者术后随访结果（x¯±s）

3 讨 论

胫骨平台是膝关节的重要组成部分，胫骨平台外后缘骨折均为高能量损伤所致，导致胫骨平台外后髁塌陷，平台后倾，外翻畸形，为恢复膝关节力线及膝关节的稳定性，对于关节面塌陷大于3 mm的骨折需要开放复位内固定，手术治疗的原则为解剖复位关节面，维持膝关节力线，坚强内固定，以达到早期功能锻炼尽量恢复膝关节功能。因为传统的手术方式膝关节外侧切口很难直接暴露外后方的塌陷骨折，采用内后侧L形切口虽然可以直接暴露后方结构，经后侧或后内侧入路放置支持钢板内固定具有明显的生物力学优势，这也是目前该手术方式被众多学者所接受的重要原因[4]，但是后方神经血管束存在，对神经血管影响可能，而且后方胫骨平台不规则，放置内固定困难，植骨也较为困难，本组患者对于后外侧骨折均采用传统外侧入路，胫骨外侧平台下方截骨，暴露外后髁骨折塌陷下方，该入路解剖结构少，与传统入路相似，30例后外侧平台骨折，均采用这种方法截骨暴露，复位植骨满意后，透视确定。应用锁定胫骨平台外侧板尽量往后方放置以支撑固定。随访所有患者术后10月胫骨平台内翻角、后倾角、关节活动度与后方倒L型手术入路相比，差异均无统计学意义，HSS评分优良为24例，中为3例，差为3例，优良率为80.0%，与其他术式的一些学者报道类似。

高能量损伤所致的胫骨外后侧平台骨折，术前CT明确塌陷在外后方。可以经胫骨平台下方截骨手术入路能够修复胫骨后外侧平台塌陷骨折，加予植骨及坚强的锁定钛板及螺钉固定骨折及截骨快，治疗胫骨后外侧平台骨折疗效满意，与后方倒L型切口入路疗效相近，但操作较为简捷，减少血管神经可能损伤的风险。术后早起加予功能锻炼，可以尽快恢复膝关节的功能，减少创伤性关节炎发生。

[1]罗从风，姜锐，仲飙，等．经后侧入路支撑钢板固定治疗胫骨平台后侧劈裂骨折［J］．中华创伤骨科杂志，2007，9（1）：6－9．

[2]Carlson DA．Posterior bicondylar tibial plateau fractures［J］．J Orthop Trauma，2005，19（2）：73－78．

[3]Beaver RJ，Mahomed M，Backstein D，et a l．Fresh osteochondral allografts for post－traumatic defects in the knee：A survivorship analysis［J］．J Bone Joint Surg Br，1992，74（1）：105－110．

[4]Hiraku Y，Murata M，Kawanishi S．Determination of intracellular glutathione and thiols by high performance liquid chromatography with a gold electrode at the femtomole level：comparison with a spectroscopic assay［J］．Biochim Biophys Acta，2002，1570（1）：47－52．