用买得值破解看病贵——长春医保为重特大疾病患者减负纪实

文/ 胡 丹 刘允海

用买得值破解看病贵
——长春医保为重特大疾病患者减负纪实

文/ 胡 丹 刘允海

看病难、看病贵，依然是当下老百姓难以承受之重。但是，也有“少花钱、看好病”的亮点：长春医保让血友病患者个人一年仅花1500元，即可实现全年用药治疗；急性淋巴细胞白血病患儿住院治疗，个人一次自付100元，一年不到1000元；参保职工血液透析治疗，在区级定点医院一年只花400元，在市级定点医院只花700元，即可进行全年透析，还免除血透治疗所使用的肝素钠、钙剂、促红素等全部药品费……在长春，已有22种重特大疾病的患者个人仅拿数额较低的起付线，即可进行全年治疗，成为名副其实的参保个人“低自付”。

那么，个人付得少，是不是医保基金付得多呢？不是。血友病的年医疗费用为10万元，医保基金每年按6万元定额标准支付；白血病患儿一年医疗费用15万元，医保基金按6万元定额标准支付，仅占每年医疗费用的40%；再生性障碍贫血病，过去医保基金支付的医疗费用一年12万元，如今按每年6万元定额标准结算……纳入“低自付”的先天性心脏病、肾移植、重症精神病等22种重特大疾病，基金支付总体降低40%。

个人拿得少，基金支出少，看病有保障，这种效果是怎么得来的？

1 实施参保患者“个人低自付”病种管理

长春市政府对重特大疾病医疗保障高度重视，年年列入全市民生计划实施政府推进。医保经办把“敢作为”与“善作为”统一起来，首先实施重特大疾病参保患者“个人低自付”专项管理。

长春确定“个人低自付”管理的重特大疾病，主要依据三个条件：一是当地发病率较高，涉及人数和家庭众多，必须急民所急，首先解决。二是病程长达5年以上，极易导致因病致贫，个人和家庭负担达到或超过世界卫生组织界定的“灾难性卫生支出”标准，即一个家庭总卫生支出占其稳定收入（扣除生存必需支出）的比例达到或超过40%。三是规定医保年度报销80%以上后家庭仍难以承担的医疗费用。

凡纳入“个人低自付”管理的病种，医保经办机构组成专业化的调研组，就病种付费总额等问题多次与医院约谈，邀请社会监督人员和专家进行论证，要求医院剔除原治疗方案中重复和过量项目，建立更为清晰、合理的临床路径。在此基础上，与医院逐一进行谈判。医保实行按病种定额付费和“结余归己、超支不补”的支付政策，将医疗总费用作为病种付费的控制对象，将药品、耗材由医院创收载体变为经营成本。针对公立医院部分药品和耗材价格虚高的现状，开展批量议价团购，减少医保基金向医药流通环节流入。

2011年初，为解决尿毒症患者“透析贵”问题，推出首个重特大疾病“个人低自付”管理病种——血液透析。当时，长春各大医院尿毒症患者一次透析的价格是420元，经过医保报销后，参保职工每次个人承担100余元，参保居民个人承担160余元，每月平均透析10次，加上肝素钠、促红素、钙剂等血透合并用药，参保职工个人一年要承担3万元-5万元、参保居民个人要承担5万元-7万元。昂贵的透析费在透支着每一个血透患者家庭的经济承受力，很多家庭几乎倾家荡产。纳入“个人低自付”管理后，参保职工血透患者每年个人承担的医药费从5万元下降至400元-700元，“透析贵”得到根本解除。

2012年，随着医保支付制度和支付方式改革的深入，高值耗材医保遴选取得阶段性进展，成功实现了血液透析链路的医保招标团购。德国进口血液透析链路在长春的市场价格由196元下降到125元，价格直接下降36%，让医保患者使用上了高通透、高质量、价格合理的血液透析链路，更使各定点医疗机构血液透析成本明显下降，进一步推动低自付血液透析政策从参保职工扩大到参保居民。参保居民透析患者在区级定点医院只需花600元、市级医院只需花800元，就可以实现全年的血液透析及合并用药治疗，并全面增加血虑项目，只这一项，每年就为每名参保透析患者节省1万余元。

表 2014年长春市重特大疾病低自付病种费用对照（单位：元）

2 发挥第三方“谈判团购”优势

单个的就医者，其人数再多也只能是散兵游勇，永远无力与医疗服务提供方就价格开展平等博弈。社会医疗保险制度把分散的就医者凝聚成诉求一致的庞大利益群体，通过大数法则聚集资金，拥有与医疗服务提供方平等对话的话语权。这种权利通过其代言人医疗保险经办机构体现出来。长春推行的 “个人低自付”能够让重特大疾病患者和经办机构都如愿以偿，“集团购买+讨价还价的谈判”功不可没。因为买得多并非就能质优价廉，还需会买，会讨价还价，并主导谈判。长春医保深谙此道，每次团购谈判前总是把询价、问价的市场调研作为必修课，摸清了市场行情：比如，同一厂家生产的药品或耗材，公立医院的采购价普遍高于民营医院——谈判团购，就应该利用民营医院的“破窗”效应，将民营医院的进价作为谈判的基础价；再如，公立医院自行招标采购的高值耗材中标价普遍高于供货商的进价，且差异巨大，外地某厂家生产的金属接骨板，进价1824元，长春某医院的中标价高于进价的1.5倍，等于进价的2.5倍，达到4560元——谈判团购，完全可以参考1.5倍侃价杀价。长春医保的谈判能力就是这么来的。

2013年4月，由长春医保主导的植入人体骨科高值耗材招标实现预期目标，1230种骨科耗材招标采购价普遍下降。骨科最常用的接骨板，国产的五六千元，进口的上万元。经过国内30多家生产企业充分竞价，最终实现降价六至九成，最高降幅达91%，国产接骨板降至1700元，比民营医院的进价还低124元，彻底砍掉了虚高的价格，为“个人低自付”病种范围的进一步扩大奠定了坚实基础。

2013年10月，血液透析链路二期招标取得成功。德国费森尤斯公司生产的链路二度中标，确保了血液透析“个人低自付”政策的可持续。德国公司在中国的总代理长春市远和商贸有限公司负责人李晓平表示，尽管中标价降低了30%以上，但令人心服。况且，这次中标检验了德国链路的品牌影响力，已占长春医疗市场份额的70%，这个收获价值连城。据了解，德国链路二次中标后，供应商为血透患者和定点医疗机构提供了多项免费服务项目，如为医院增加净水设备，提高透析质量，为医务人员提供技术培训等，提升了全市医疗机构整体透析水平。

2014年3月，医保团购取得新突破。心脏支架的团购使价格下降30%，同时带动心脏介入手术价格下降，支架过度利用得以遏制。

面对参保百姓、社会各界和上级对“个人低自付”政策创新成效的高度赞扬和充分肯定，长春市想得更多更远：“个人低自付”并未覆盖本地病程长、个人负担超过医疗费用20%以上的所有重特大疾病。于是，他们仍在为扩大“个人低自付”政策的实施范围继续调研，计划2016年将儿童人工耳蜗植入术和训练等纳入“个人低自付”范围。他们的目标是：通过管理和政策创新，让具有长春特色的“个人低自付”政策覆盖全市居民和职工，成为化解重特大疾病风险的一种长效机制，使困扰政府的“看病贵”难点变成保障和改善民生的亮点。

3 在多赢中实现“个人低自付”可持续

“个人低自付”不仅是长春医保的着眼点，也是医疗机构、药品和耗材生产企业的愿望，更是参保群众的企盼。在三年的实践中，各方都从“个人低自付”政策中尝到了甜头，利民、利医、利企、利保已成为各方的共同获得感。

利民名副其实。3年来，享受22种重特大疾病“个人低自付”政策的参保患者已达2.06万人次，他们不再为“看病贵”而困扰。

利医是多方面的。医院使用谈判团购的血透链路，耗材价格不再虚高，社会诚信度提升；医院进货成本降低，透析治疗质量提高，吸引患者自动分流到“个人低自付”政策定点医院，促进了医院学科建设和发展。

利企体现在医保团购量大，扩大了供应商的市场占有率，实现了薄利多销的良性循环、品牌知名度明显提高；促销环节减少和医保即时结算，降低了供应商的财务成本。

利保，主要体现在医保基金的使用效率明显提升，团购由财政与供应商直接结算，减少了中间环节，不再为虚高的药品、耗材价格“埋单”。据测算，血液透析链路批量团购后，一年节省基金3000万元；医用耗材招标团购平均降价30%，按长春医保的用量，一年可节省基金4.5亿元；与医疗机构谈判达成按病种定额付费协议，建立“结余归己、超支不补”的激励约束机制，使基金支出总水平降低30%。

4 启示与思考

首先，建立重特大疾病保障机制必须在基金“支得值”上下功夫。长春医保的“个人低自付”政策，不是建立在提高筹资水平和增加基金支出上，而是着眼于“花钱值”。再生性障碍贫血病、血友病、白血病一年的医疗费分别为12万元、10万元和15万元，而长春医保与医院谈判达成的协议均按6万元定额标准结算，使“支得值”变为现实。对供应商的团购谈判，使高值耗材平均降价30%，成为基金“支得值”的又一实现途径。“个人低自付”政策的落实正是得益于“支得值”。这里面的关键在于发挥谈判机制的作用，通过“谈判团购”使医疗服务提供方“提质控费”，不运用谈判机制，买得再多也难以达到“保质降价”的目的。

其次，建立重特大疾病保障机制必须在创新经办管理上下功夫。医保招标团购高值耗材，长春医保只定标准，并不参与操作，委托政府采购平台挂网招标，并与供应商开展协商谈判。这就正确处理了医保支付标准与药品、耗材定价的关系。医保制定支付标准天经地义，以收定支就是以收制定支付标准，而不是定价，价格由市场机制形成。对于医保支付标准与药品、耗材价格的关系，长春医保分得很清楚。在医保支付标准下谈判购买的心脏支架、骨科植入材料等高值耗材，开了医保系统先河，成为破解“看病贵”难题的经办管理创新之举，是“敢作为”与“善作为”的实际体现。

第三，建立重特大疾病保障机制要有强烈的民生观。“个人低自付”政策实施前，长春主要马路路口，举着募捐箱的白血病患者亲人屡见不鲜。一个白血病患儿一年的治疗费用平均15万元，急性期治疗费高达30余万元。沉重的经济负担，平民百姓没有几个家庭能撑得住。他们的亲人走上街头乞讨实属万般无奈。临床治疗过程发现，每年约有三分之一的白血病患者因家庭贫困，无力承担医药费而放弃治疗。如今，不足千元即可实现全年治疗。压在心头的经济和精神负担一举消失。长春的“个人低自付”，用责任和辛苦挽救了千万个重特大病患者的生命和千万家庭的幸福。人民群众的这种获得感，对其他地方的经办人会有怎样的启迪？

（本栏目责任编辑：江 鸥）