大病保险应先确定目标与职责再探索解决之道

文/张 晓

大病保险应先确定目标与职责再探索解决之道

文/张 晓

张 晓东南大学公共卫生学院教授、硕士生导师

自基本医疗保险制度建立以来，各地都在探索按人群分设的大病保险补偿政策：有社会医疗保险机构经办的超过第一或和第二封顶线的补偿办法；有委托商业保险公司经办管理的大病医疗保险业务；有企业工会自办的大病补充等，大多冠以补充保险等，也有称为二次补偿，甚至称为再保险等。由于大病边界不清，大病保险政策目标不明，管理职责模糊，给医保制度设计和政策制定，以及探索具体的解决办法等，都带来了明显的不良影响。就其现状来说，大致可以归因为三个方面：其一，制度设计的缺陷；其二，大病保险政策目标不清；第三，解决的策略和机制缺乏规范和有效评估。

首先，就制度设计层面分析，大病保障是一个完整的制度目标，它保障的是超过个人及家庭的灾难性医疗支出的重大疾病和重特大疾病，就制度内涵而言，至少包含了三个层面的内容：即自助（自己负担），互助（保险）和他助（救助、救济）。目前，大病保险运行管理职责分属人社、卫计、民政等部门和企业、社会慈善组织等，但各部门及组织间的运行并未完全整合联动起来，加上地区间经济发展和管理上的差异，大病保险的管理模式、保障水平和效率参差不齐。

其次，就保险政策制定而言，大病保险概念的不清，导致政策内涵模糊。中国医疗保险研究会会长王东进曾撰文指出，大病保险的概念与党的十八大、十八届三中全会的提法不一致；与基本医疗保险的定位（即主要保住院和门诊大病）相冲突；与保险制度的原则（社保：权利与义务相对应；商保：自愿购买）相违背。因此，还是应以党的十八大、十八届三中全会的提法为依归，称作“重特大疾病保障和救助机制（制度）”更准确、更科学。因为它本质上是对极少数发生灾难性卫生支出的社会成员的一种保障性救助或救助性保障，并非针对全体参保者的普惠性制度安排。在目前具体的政策实施中，有以病种、费用大小和灾难性医疗支出等对大病概念进行各种界定，并以公平和效率为价值取向，制定了相应政策措施，各地探索了多种运行管理模式。但大病保险的政策安排由于受基金总量约束、管理模式和管理水平限制，公平和效率的目标往往难以兼顾，加上缺乏规范系统的政策绩效评价，实际上影响了基金的合理有效使用。

第三，在具体的经办策略和措施上，大病保险主要有社会医疗保险机构经办管理和委托商业保险企业管理两种形式，这又以后者为主，尤其是城乡居民大病保险的经办管理，由于政策的推动，目前已成规模。但是，由于大病保险政策设计是起付线以外的委托补偿，经办管理拆分成了两段，甚至三段分开补偿。更由于各地筹资水平差异和起付线设定的不同，导致补偿水平与经办效果没有也难以进行科学评估，影响着制度的全面深化改革，这是目前面临的亟待解决的重要问题。

大病保障制度的完善是一项系统工程，大病保险是核心内容。因此，明确清晰大病概念和大病保险对象界定和政策目标锁定，即如何减轻罹患重大疾病患者及家庭疾病的经济负担，不仅与制度的设计、政策的制定和具体政策执行密不可分，也与政策实施的路径选择密切相关，其中，政府和市场责任的区分和界定，成为解决问题的核心内容。因此，怎样解决目前大病保险管理分割，界定与救助、救济等的职责，建立科学的大病保险运行绩效评价机制和相关政策协调联动机制，尤其是探索长效的大病保险经办模式等，已成为政策实践亟待回答和解决的当务之急。所以，弄清楚大病保险的概念界定，清晰政策的内涵，理清责任，明确政策的目标和建立符合逻辑的内在运行机制是大病保险得以高效、健康和可持续发展的基本保证。