医保应对公立医院改革调整补偿机制的思考

袁洪斌，邱鹏芳，陈静平

（1.龙岩市中心血站，福建龙岩 364000；2.龙岩市卫生和计划生育委员会，福建龙岩 364000）

医疗保险

医保应对公立医院改革调整补偿机制的思考

袁洪斌1，邱鹏芳2，陈静平2

（1.龙岩市中心血站，福建龙岩 364000；2.龙岩市卫生和计划生育委员会，福建龙岩 364000）

通过分析公立医院改革前后患者自负及医保基金支出的变化情况，探讨针对公立医院改革医保补偿政策的调整。提出实施差别化付费，推动分级诊疗，进行支付方式改革，加强精细化管理，建立奖惩并重的约束机制，完善大病保险补偿机制等建议措施。

医保障保；公立医院改革；补偿机制

公立医院是以保障和增进人民健康为宗旨的公益性事业单位，是群众看病就医的主要场所，是我国公共服务体系的重要组成部分。2012年6月，国务院办公厅下发了《关于县级公立医院综合改革试点的意见》；2015年5月17日，又下发了《城市公立医院综合改革试点的指导意见》；同年5月21日，国家卫计委网站公布了第三批66个公立医院改革国家联系试点城市名单。至此，公立医院改革国家联系试点城市扩大到100个。

福建龙岩市作为此次公布的66个试点城市之一，于2014年9月启动县级公立医院改革，并将于2015年6月1日启动城市公立医院改革。本文旨在通过对参与改革的11家县级公立医院改革前后部分指标的变化及6家即将改革的城市公立医院抽取部分病历的测算，探讨针对市、县公立医院联动改革，医保补偿机制的应对措施。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

以龙岩市2014年9月实施改革的11家公立医院为研究对象，包括6家综合性医院、3家中医院和2家妇幼保健院。以龙岩市即将实施改革的6家城市公立医院为测算对象，包括3家综合性医院和3家专科医院。

1.2 研究方法

通过信息系统导出新农合、城镇职工及城镇居民2014年9月-2015年5月的报销数据，采用SPSS 19.0进行数据整理分析。通过抽取部分病历按改革后调整的价格进行费用和医保支付的测算，对比改革前后的费用与医保支付变化。

2 结果与分析

2.1 药品费用下降，总体负担仍然较重

11家县级公立医院改革后，次均住院费同期增长10.12%，患者次均自负费用增长13.64%，统筹基金次均支出增长7.13%，实际补偿比（即补偿费用与住院费用之比）反而降低3%左右。虽然次均药品费下降9%，但其它费用均有提升，尤以诊疗费、床位费涨幅较大，见表1。考虑一定的自然经济增长率，群众看病就医的负担仍然较重。

2.2次均住院费增减与药占比升降成反比

取消药品15%加成后，药占比可自然下降4个百分点左右。从表2可以看出，药占比下降幅度较大的医院，次均住院费上涨幅度较小，患者自费负担增长较少,如永定区医院，药占比下降超过24%，次均住院费仅上涨3%,患者自负较改革前减少；反之，药占比降幅较小，则次均住院费增长较快，患者自费负担加重，如漳平市医院。

表1 11家县级公立医院改革后住院指标同期比较

表2 5家县级综合医院改革前后住院指标及患者负担对比

2.3 城市医院5000～50,000元费用段患者就医负担较重

即将实施的城市公立医院改革，套用调整后的价格，按现行的医保报销政策，群众在专科医院就诊，负担仍然增加，详见表3。从表4可以看出，5000～50,000元费用段的患者，改革后自费负担较重，尤以5000～50,000元费用段较明显。

表3 市级公立医院改革前后住院指标及患者自付测算（按医院）

表4 市级公立医院改革前后住院指标及患者自付测算（按费用分段）

3 对策及建议

3.1 落实差别化付费，推动实施分级诊疗

首先，实行差别化的医保报销政策。差别化的医保报销政策可以合理地分流病人。目前，普遍存在病人和医保基金向上走的现象，在一、二、三级医疗机构中，大约社区和乡镇占20%，县级医院占30%，市级医院占40%，大型综合医院人满为患[1]。为达到医改要求的90%病人在县域内就诊的目标，只有拉开不同级别定点医疗机构间的报销比例差距，进一步向基层倾斜，才能引导合理的就医流向。

其次，医保报销政策向专科及慢性病倾斜。为扶持和促进中医药事业发展，可对中医院适当降低起付线或增加报销比例，吸引群众到中医院就诊；设立中药饮片药事服务费，由医保基金给予支付；对中草药全额报销，鼓励病人选择中医治疗方案。把重性精神病（含精神分裂症）纳入重大疾病保障病种范围，实行按床日付费；并选择部分常用药给予免费治疗，以减轻精神病人家庭的经济负担，减少其对社会的危害。

此外，高血压、糖尿病约占慢性病门诊量的80%多，其中20%～30%到大医院就诊的患者属于单纯开药维持常规治疗者[2]。为解决此类特殊人群的长期治疗、服务问题，可在基层医疗机构实行高血压、糖尿病等特殊病种限药免费政策，即以经济、有效为原则，让基层医疗卫生机构筛选出若干种常用药，患者在基层医疗机构就诊给予100%报销，其它药品纳入普通门诊统筹[3]。这样既减轻了病人的经济负担和医保基金支出压力，也增加基层医疗卫生机构的门诊量。

第三，为打造医联体出台配套政策。区域医疗联合体可以盘活各级医疗资源，有助于推动形成急慢分治、分级诊疗的新格局[4-5]。要打造这一诊疗模式，需要医保出台政策配套运行，如医联体内双向转诊，住院免收二次起付线；在县域内无法医治的重大疾病患者转至上级医院，报销比例参照县级医院政策执行；联合体内基层医疗机构增加药品目录，以适应双向转诊需要等。只有这些有力政策的配套支持，才能推动医联体内部资源的整合与流动，缓解大医院人满为患的“就医难”局面，减轻患者的经济负担和基金的支出。

3.2 通过支付方式改革，控制医疗费用增长

医疗机构对医疗费用的管控主要来自两方面的要求，一是医保部门，二是卫生主管部门。医保控费是通过基金的拨付和稽核来保证医保基金运行的安全性和计划性[6]。因此，为强化对医疗服务的监控作用，可采取总额预付、按人头、按病种付费等复合支付方式，把控费责任部分转嫁给医院自身，促使医院自觉控制成本和费用的不合理支出，防止医保基金的浪费[7-10]。药品费用是医疗费用的重要组成部分。虽然目前通过实行药品零差率来达到降低药价虚高的目的，但未真正达到控制医疗费用而减轻患者负担的目标。因此，医院在控制药品“价”的基础上，应同步加强对药品“质”和“量”的控制。医保必须通过药占比、目录外药占比等指标的监控，规范管理医生用药行为，才能真正控制医疗费用的增长[11-12]。

3.3 加强精细化管理，建立奖惩并重的约束机制

医保监管工作与医保支付制度密切相关，“监管”是“支付”的不可或缺、不可替代的配套手段[13]。为加强对医疗服务行为的监管，提高医保精细化管理水平，可运用医疗智能审核系统对各定点医院发生的住院及门诊费用进行审核。通过系统进行初筛，再经人工初审、复核、终审三级流程，实现医保部门与定点医院的联动反馈。一方面，系统审核不同于以往的人工抽样和选择性审核，体现了公平、公正、公开，提高了工作效率；另一方面，可以有效遏制定点医疗机构不合理用药、检查等问题，对医生的医疗行为进行有效的监管。审核、反馈结果要与基金支付挂钩，有奖有罚，才能达到对医保基金监管的目的。

3.4 完善大病保险补偿机制，鼓励商业保险机构承办

从对城市公立医院改革的测算中可以看出，次均住院费超过5000元的患者，自负负担较重。因此，应进一步完善大病保险制度[14]，对政策范围内自付部分超过1～1.5万元的患者即可进入大病保险，从一定程度上缓解高费用段患者的负担。推进商业保险机构承办大病保险服务[15]，利用商业保险的平台和服务，加强赔付的时效性和合理性，让患者在医院窗口就能领到大病保险补偿款。

[1]冷明祥.深化医改:五点建议实现共赢[J].医院领导决策参考,2014,(9):1-2.

[2]黄光华.破解病人“扎堆”挤医院与回到社区“没人管”的难题,厦门创新慢病分级诊疗模式[EB/OL].[2015-02-25]. http://f j rb.f jsen.com/f j rb/html/2015-02/25/content_81 1642.htm?div=-1.

[3]钟仁昌,翁秀山.长汀县基层医疗卫生机构综合改革的实践与启示[J].卫生经济研究,2012,(5):86-88.

[4]东南快报.我省首个医疗联合体成立,以福州市第一医院为中心[EB/OL].[2013-07-14].http://www.dnkb.com.cn/archive/ info/20130714/104435766.shtml.

[5]方剑春.县级医改探路多重难题待解[J].医院领导决策参考,2013,(17):14-17.

[6]马伟杭,傅文军,郑燕娜,等.公立医疗机构管理与运行对控制费用的影响及作用[J].卫生经济研究,2012,(12):3-7.

[7]杜娟,马伟杭,申屠正荣,等.当前国内控制医疗费用不合理增长的举措[J].卫生经济研究,2012,(12):15-17.

[8]曹卓.新医改形势下公立医院面临的挑战与对策[J].常州实用医学,2014,30(4):245-246.

[9]白宣娇.黄洁夫评医改[J].医院领导决策参考,2014,(7):5-8.

[10]裘炯华.支付制度改革:医改攻坚引擎[J].医院领导决策参考,2013,(15):24-27.

[11]高建进.三明医改:从“贵”下手为群众减负1.3亿[J].医院领导决策参考,2013,(12):42-44.

[12]李娇龙,周典,耿敏,等.新医改形势下县级公立医院补偿机制探讨[J].中华医院管理杂志,2013,29(6):401-403.

[13]李建梅,罗永兴.医保监管与支付制度改革联动[J].中国医疗保险,2012,(10):38-40.

[14]人民日报人民时评：大病保险,给公众“稳稳的幸福”[EB/OL]. [2015-07-27].ht tp://news.xinhuanet.com/politics/ 2015-07/27/c_128064241.htm.

[15]中国新闻网.国办:全面推进规范商业保险机构承办居民大病保险[EB/OL].[2014-11-17].http://www.chinanews.com/ gn/2014/11-17/6783177.shtml.

（本文编辑：邹钰）

Thinking onmedicalinsuranceshould adjustand compensate to public hospitals reform

YUANHong-bin1,QIUPeng-fang2,CHEN Jing-ping2
（1.Blood CenterofLongyan,Longyan Fujian 364000,China2.Healthand FamilyPlanningCommission of Longyan,Longyan Fujian364000,China)

Throughanalyzing the changesof thepatients'selfandmedicalinsurance fund costbeforeandafterpublichospitals reform. Discusses theadjustmentofmedical insurance compensation policy to public hospitals reform.Then proposes to carry outdifferential paymentmethods，promote grade diagnosisand treatments，reform paymentstyle,strengthen delicacymanagement,establish the restraintmechanism ofboth rewardsand punishment,perfectthe insurance com pensationmechanism forseriousillness,and so on.

health insurance,public hospital reform,com pensationmechanism

R197

A

1003-2800（2015）12-0777-03

2015-08-06

袁洪斌（1973-），男，福建上杭人，本科，副主任医师，主要从事公共卫生与医疗卫生政策方面的研究。

邱鹏芳（1978-），女，福建龙岩人，硕士，中级卫生管理师，经济师，主要从事新农合政策方面的研究。