急诊内科抢救昏迷患者的临床诊断及治疗方法研究

崔 耿（广东省中山市古镇人民医院急诊科，广东 中山 528421）

急诊常见的急症之一就是昏迷，它涉及的病种多、专业广泛、学科多样，大约占急诊患者总数的20%左右[1]。昏迷作为危急重症，如果不能及时做出正确的诊断，就会严重危害患者的生命安全[2]。因为昏迷患者不能陈述病史、病情，及时为医护人员提供线索，也不能配合查体，这在一定程度上加大了诊疗难度。因此，要实施有效的抢救措施，提高存活率，就需要医务人员在第一时间作出准确的初步诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我院2013年3月～2014年3月收治的64例昏迷患者，男34例，女30例，年龄13～80岁，平均（45±6.5）岁。根据Glasgow评分量表评分标准，评分大于8分确诊为昏迷患者，所有患者均符合该标准。发病至就诊时间为10 min～60 h，平均（14.02±3.56）h。

1.2 方法

1.2.1 诊断标准：首先，询问送诊人员患者病史、发病情况。组织医护人员对患者进行体格检查，如心电图、血常规、尿常规等项目，根据患者情况进行必要的辅助检查，掌握患者生命体征详情，评定患者昏迷级别。对有脑血管疾病病史的患者行头颅CT检查；对有糖尿病史、心脏病史、肝肾功能障碍病史的患者，进行心肌酶、心电图、血常规、尿常规、血糖、肝肾功能和电解质检测；对因不明原因中毒的患者，要及时检测患者的呕吐物、排泄物，对患者洗胃。行辅助检查的同时应行急救措施。在进行诊断和鉴别诊断的过程中，临床医生应遵循临床思维的基本原则，即本着从整体性、动态性及具体性出发的原则，结合临床经验，运用医学专业理论知识，辨证地分析推理病情[3]。在对昏迷患者的诊断中，每一位医护人员都应牢固掌握并运用自己的专业理论知识，锻炼自己的思维能力，不断积累临床经验，提高治疗水平。

1.2.2 急救治疗：监测患者生命体征，进行心电监护，保持呼吸道通畅，给予吸氧治疗；为患者建立静脉输液通道，补充水电解质，从而纠正患者酸碱失衡状态。对休克患者，立即对症治疗，迅速扩容，用血管活性药物来维持循环功能，必要时可以使用催醒剂。对于有呕吐状况的患者，对患者进行吸氧并监测血氧饱和度，清理患者呕吐物，避免呼吸道堵塞。如昏迷患者心跳停止应立即给予心脏复苏术，若有呼吸衰竭状况则实施气管插管机械通气。对于颅内出血的昏迷患者，给患者做脑部CT和MRI检查，检测后用脱水剂降低血压和颅内压，给予患者营养药物帮助改善患者脑组织循环，必要时立即手术治疗。对于中毒患者，检测分析患者的呕吐物，给患者洗胃，导泻后，根据患者的毒理分析报告给予对应的解毒药物进行解毒，乙醇中毒给予纳洛酮，有机磷中毒患者给予解磷定。对于糖尿病患者给予小剂量胰岛素静脉滴注，纠正脱水，然后进行血气分析和电解质实验室检查，为后续治疗提供方便。对低血糖昏迷患者给予静脉推注50%葡萄糖溶液。

1.3 统计学处理：使用SPSS 17.0对各项资料进行统计、分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

分析患者的病史，根据诊断状况及检查结果，得知64例患者的昏迷病因分布状况如下：心血管病变患者占20例，主要因心肌梗死和心律失常导致，是昏迷患者总人数的31.25%；糖尿病患者15例，主要因低血糖和酮症酸中毒，占23.44%；中毒昏迷患者21例，主要是乙醇和有机磷农药、一氧化碳中毒，占昏迷总人数的32.81%；因溺水、电击等原因昏迷患者8例，占12.5%。详见表1。经抢救后，昏迷患者抢救有效率达到82.81%（53/64），死亡率为17.19% （11/64）。其中，死亡率最高的是心血管病变患者，占10.93（8/64），因中毒昏迷的患者无死亡病例。详见表2。

3 讨论

昏迷是由各种原因导致脑干网状结构上行激活系统的投射功能受阻，使得大脑皮质遭受损害或不能维持大脑皮质的兴奋而致[4]。昏迷会给患者生命安全产生巨大的威胁，所以不管是何种病因导致患者昏迷，医务人员需要在掌握患者全面的病史、进行一系列的常规辅助检查前，准确迅速地完成对患者初步诊断，以防诱导因素进一步损害患者其他部位。

在急诊工作中，应该以降低死亡率为目标，积极采取措施。抢救昏迷患者，应急中有急，优先处理危机生命的关键问题，同时询问送诊人员的病史、发病诱因，进行体格检查和一些必要的辅助检查，抓住疾病本质做出诊断。对于原昏迷原因不明的患者，尤其是老年患者，应该用指尖血糖仪检查血糖从而快速诊断排查出低血糖。本研究中15例糖尿病患者，有12例患者经过快速血糖仪诊断为因低血糖导致的昏迷，在静脉推注葡萄糖之后都很快清醒，因为血糖能够直接给脑细胞所需要的能量。如果等待患者完成血生化检查，则会造成救治不及时，可能会对脑组织留下永久性损伤，导致患者痴呆甚至危害患者生命。纳洛酮作为吗啡受体拮抗剂，常应用于昏迷患者的基础治疗中，它能有效拮抗β-内啡肽对患者机体造成的不利影响；在乙醇中毒、麻醉药过量、脑卒中等应激情况下，纳洛酮可以减轻患者的昏迷情况[5]。

表1 64例昏迷患者病因分布状况[例（%）]

表2 64例昏迷患者治疗结果[例（%）]

本研究显示，21例因中毒而昏迷的患者经急诊内科治疗死亡率为0.00%。如下是根据临床经验做出的总结：中毒昏迷患者入院后应该立即对患者进行支持治疗，如循环支持、呼吸、洗胃、利尿、导泻等处理，确定毒物种类后，立即对症下药，中毒严重者则需根据患者自身状况进行血液透析。另外，64例昏迷患者中，因心血管病变而昏迷的患者有20例，占总昏迷患者的31.25%，治疗后死亡率占12.5%。经分析，导致其死亡率较高的原因大多是因为大部分心血管病患者多有基础疾病，发病突然，送诊时间不够及时，错过了最佳抢救时间。

综上所述，急诊内科对昏迷患者的正确的初步诊断尤为关键，直接影响患者生命。医务人员应不断提高自身专业素质，优先处理危害患者生命安全的紧急状况，提高手术成功率。

[1] Lot Me,Sinoway LI.What has microdialysis shown us about the mtabolicmilieu within exercising skeletal muscle[J].Exerc Sport Sci Rev,2004,32(1):69.

[2] 余坤城.急诊内科抢救120例昏迷患者的临床分析[J].医学信息,2011,24(2):580.

[3] 李小平,魏丽惠,崔 恒.浅谈医学生临床思维诊断方法[J].医学教育,2002,22(2):49.

[4] 刘富强,师聪红,张桂琴,等.急诊昏迷患者的迅速分诊与急救方法研究[J].中国全科医学,2012,15(11):1281.

[5] 杨珠江,刘恒干,张耀灵,等.接诊后第一时间应用纳洛酮对意识障碍的疗效[J].中国煤炭工业医学杂志,2004,7(3):267.