妊娠期糖尿病的合理管理对妊娠结局的影响

夏燕卿，杨 林，何玉玫 (广东医学院附属东莞市第八人民医院妇产科，广东 东莞 523325)

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现的或发现的糖尿病，糖尿病孕妇中80%以上为GDM，世界各国报道GDM 发生率1%～14%，我国GDM 的发生率为1%～5%，近年来有明显增高的趋势［1］。加深对GDM 的认识，加强GDM 知识的宣教，积极做好孕期保健，争取对妊娠期糖尿病的早期诊断、早期治疗，合理系统的管理，降低GDM 对母婴的危害。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2009 年1 月～2012 年1 月在我院住院分娩294 例妊娠期糖尿病孕妇，其中经过产前检查确诊并在孕期进行系统合理管理的孕妇224 例为研究组A，平均年龄(27.8±6.4)岁，平均孕周(36.4±3.7)周。临产前确诊在孕期未进行系统合理管理的孕妇70 例为研究组B，平均年龄(28.4±5.6)岁，平均孕周(37.8±2.9)周。随机抽取同期分娩的血糖正常的和研究组的一般指标无差异的具有可比较意义的孕妇200 例为对照组C，平均年龄(26.9±5.4)岁，平均孕周(37.3±2.3)周。三组孕妇的年龄、孕周、孕产次、分娩时的身体状况、分娩时的体重相匹配，具有可比性。

1.2 孕期管理的方法:根据第2 版《妊娠合并糖尿病－临床实践指南》的筛查和诊断标准，两次或两次以上空腹血糖≥5.1 mmol/L 或OGTT 正 常 值 空 腹＜5.1 mmol/L，1 h ＜10 mmol/L，2 h ＜8.5 mmol/L，任何一点血糖达到或超过上述标准即称OGTT 阳性。确诊为GDM 的孕妇住院系统控制血糖。血糖控制良好的标准为空腹3.3 ～5.3 mmol/L，餐前血糖3.3 ～5.3 mmol/L，餐后2 h 血糖为4.4 ～6.7 mmol/L，夜间血糖为4.4 ～6.7 mmol/L。①确诊为GDM 患者在营养师指导下，采用个体化调控，选择适合孕妇口味的饮食和适当运动。根据孕妇BMI、每天活动量、孕周，计算每天基本总热量(身高－105)×30+350。三大营养物质碳水化合物占55%～60%、脂肪20%～25%、蛋白质15%～20%，每天按6 餐分配，早餐10%，早点10%，午餐30%，午点10%，晚餐30%，晚点10%。列举日常三大营养物质每份食物的重量能量，供孕妇选择。同时配合以轻体力有氧运动如散步、游泳、孕期体操等活动，3次/d。餐后休息0.5 ～1 h 后运动，运动持续半小时，心率有增快并伴身体微发汗为佳。②经过规范饮食及运动疗法控制实施治疗1 周后，血糖不能控制良好的患者，则加用胰岛素治疗，及时调整血糖水平在良好水平范围。③孕期母儿监护:GDM 患者要积极监测血糖水平和孕妇体重增长情况，孕早期每周监测血糖1 次至妊娠第10 周，妊娠中期每两周检查1 次血糖，每月还要测定肾功能和糖化血红蛋白含量、泌尿系感染监测，同时进行眼底检查，了解肝肾功能和糖尿病分级。孕32周后每周1 次检查，每周1 次NST。监测孕妇基本状况如孕妇体重增长情况、血压、水肿情况，监测血糖、糖化血红蛋白、血白蛋白、尿蛋白、尿酮体等，还要监测胎儿情况如生长发育指数、羊水量、胎儿生物物理评分以及胎儿胎盘功能等。每四周1 次产科B 超，36 周后每周2 次NST。

1.3 统计学方法:采用SPSS 12.0 统计软件，计数资料采用χ2检验，连续变量用方差分析。

2 结果

2.1 三组孕妇并发症的比较:研究组A 与对照组C 并发症如胎膜早破、羊水过多、娠期高血压、剖宫产率、产后出血发病率均低于研究组B(P ＜0.05)。而研究组A 与对照组C 比较，这些并发症的发病率差异无统计学意义。而研究组B 均高于对照组C(P ＜0.05)。对照组C 的剖宫产率均低于研究组A、研究组B(P ＜0.01)。详见表1。

2.2 三组围产儿并发症的比较:研究组A 与对照组C 比较，围产儿的并发症如新生儿低血糖、胎儿窘迫、早产、巨大儿、新生儿窒息均低于研究组B。研究组A 与对照组C 比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05)。而研究组B 高于对照组C(P ＜0.01)。详见表2。

表1 三组孕妇围生期并发症的比较［例(%)］

表2 三组围产儿并发症的比较［例(%)］

3 讨论

3.1 妊娠期糖尿病对母婴的危害:近年来，我国妊娠期糖尿病的发病率逐年增高，对母婴的生活质量存在较大危害。妊娠中晚期会发生高胰岛素血症，巨大胎儿形成除了与孕妇血糖高有关外、还与GDM 孕妇脂代谢异常有关。除此以外，胎儿缺氧，胎儿生长受限，严重者会早产。孕妇血糖控制不理想，会使新生儿患有低血糖脑病。因此，所有孕妇在24 ～28周都要进行50 g 葡萄糖筛查，筛查阳性者再行OGTT 检查，这样更有利于早期诊断。妊娠期糖尿病高危因素包括:年龄大于25 岁;孕前体重超过正常;糖尿病家族史、糖耐量异常史;多囊卵巢综合征、早孕期空腹尿糖阳性、巨大儿分娩史、GDM史;无明显原因多次自然流产史、胎儿畸形史、死胎史、足月新生儿呼吸窘迫综合征史;反复念珠菌感染。有这些高危因素的孕妇，即使早期筛查阴性，也不排除后期再发生糖代谢异常的可能，在妊娠24 ～28 周期间再次重复葡萄糖筛查［2］，必要时及时干预。

3.2 妊娠期糖尿病的合理系统管理:随着我院对妊娠期糖尿病筛查和系统合理的管理，GDM 孕妇母婴并发症明显降低。本研究结果显示，孕期合理系统的管理使GDM 孕妇的母婴并发症风险没有明显升高，与血糖正常孕妇的风险相当。而未经合理系统管理的孕妇，效果差。因此，对妊娠期糖尿病的孕妇加强孕期管理，是降低母婴并发症、改善母婴结局的有效措施。国内文献也认为对血糖异常的孕妇实施早期、科学干预和管理可以降低围生期发病率［3］。

规范化治疗是合理系统管理的重要组成部分，有效控制血糖水平是治疗的关键，是降低母婴并发症和改善围生儿结局的主要因素。GDM 治疗主要通过合理饮食控制、适量运动、适时胰岛素治疗，将孕妇的空腹血糖控制在＜5.6 mmol/L，餐后2 h 血糖≤6.7 mmol/L。饮食疗法是主要的治疗方法，应保证母亲和胎儿的最佳营养状态，合理控制总能量，维持孕妇体重的适宜增长。餐后适量有规律的活动，改善血糖控制，减少胰岛素抵抗，使血糖更加稳定，有利于体重控制。GDM孕妇在整个孕期中均进行健康教育，使其增加对自身疾病的认识和了解，对医生医嘱有更好依从性。积极监测血糖水平和对糖尿病病情评估，包括肾脏功能、心脏功能、及眼底检查以及泌尿系统感染监测，每月复查1 次。还要监测胎儿生长发育情况、生物物理评分，胎盘功能等。每周1 次NST，每四周1 次产科B 超。孕36 周后每周2 次NST，NST 异常者进行超声检查，了解羊水指数，必要时行OCT 试验。分娩时机及方式的选择，需要考虑糖尿病分级、血糖控制情况、胎儿大小、胎儿宫内状况、胎肺是否成熟、宫颈成熟度以及孕期是否有并发症。阴道分娩者应制订分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖，血糖升高者根据血糖水平小剂量胰岛素静滴，严密观察宫缩、胎心变化，持续胎心监测，避免产程过长。

综上所述，早期诊断、早期治疗，及时有效合理系统的孕期管理是减少妊娠期糖尿病母婴并发症、改善母儿预后的重要举措，是降低妊娠期糖尿病母婴并发症、改善母婴预后的重要措施。

［1］ 乐 杰.妇产科学［M］.第7 版.北京:人民卫生出版社，2008:150－154.

［2］ 高雪莲，魏玉梅，杨慧霞，等.妊娠期糖尿病高危孕妇的早期筛查与诊断［J］.中国医学杂志，2009，89(43):3046.

［3］ 刘 溯.妊娠期糖尿病的筛查、干预与妊娠结局的关系［J］.中国妇幼保健，2008，23(12):1364.