护理干预对后组脑神经损伤致吞咽障碍患者的康复效果影响

唐志燕 (中国人民武装警察部队江西总队医院，江西 南昌 33000)

后组颅神经主要包括吞咽神经和迷走神经，并且两者具有共同的神经核、共同的走行和共同的分布特点。由于两者共同支配软腭、咽、喉、和食管上部的横纹肌，两者关系密切，常同时受累。故后组颅神经损伤患者常常伴有吞咽困难、饮水呛咳、咽反射消失等症状，并常常导致吸入性肺炎。吞咽障碍又是脑卒中常见并发症，吸入性肺炎常常由于误吸导致，而约37%的脑卒中患者都是死于肺部感［1］。为了防止误吸，患者一般由鼻饲长期维持营养。因此这类患者很容易出现脱水、营养不良、胃肠功能紊乱等胃肠道反应，而鼻饲给患者及其家属带来诸多不便，因此护理干预在这方面就显得十分重要，早期进行合理的护理干预指导训练吞咽功能不仅可以预防和减少并发症，还能缩短病程，提高临床疗效，最终促进疾病的整体康复［2］。

1 资料与方法

1.1 一般资料:收集病例均为本院后组脑神经损伤后致吞咽障碍者120 例，并有MRI 等客观检查诊断［3］及吞咽困难症状，吞咽障碍具体诊断参考1999 年日本学者才藤分级法［4］，将症状和康复治疗手段相结合，把吞咽困难分为7 级。将这120例患者按单双序号随机分为两组即对照组与试验组，每组60例。对照组男34 例，女26 例;年龄42 ～69 岁，平均年龄(50.4±4.1)岁;病程1 ～3 年，平均(1.7±0.7)年。试验组男37例，女23 例，年龄40 ～71 岁，平均(51.4±3.8)岁;病程1 ～5年，平均年龄(1.5±0.6)年。所有病例神志清醒且无其他明显症状，两组资料对比，差异无统计学意义，具有可比性(P ＞0.05)。

1.2 方法:两组均给予神经内科常规治疗营养脑神经、活血通络、保护脑细胞等治疗，基础护理包括体温、血压测定，预防感染等。试验组在基本治疗和基础护理的基础上再实施吞咽锻炼、鼻饲等护理干预。具体护理干预有①口腔护理:首先保持口腔清洁卫生，每次用餐后漱口一次，并仔细观察口腔是否有异物残留或者溃疡等，对口腔溃疡或口腔黏膜破损者注意保护，适当用药护理，嘴唇干燥者则用石蜡油湿润。②饮食护理:a 鼻饲护理:对情况比较危急的吞咽障碍患者，则尽早插胃管鼻饲支持营养治疗。但患者鼻饲非自主进食，所以不能始终鼻饲营养，使患者能自主进食才是我们护理干预的关键，因此护理干预对吞咽训练至关重要。待患者病情恢复到可以少量经口进食后，鼻饲的同时，可以先以少量(2 ～5 ml)经口喂食，然后再酌情增加，喂食尽可能少量、轻柔、慢速。在患者经口进食能力基本恢复且食量恢复到一半，且无呛咳，则可以酌情拔除鼻饲管。b 食物形态护理:应根据患者吞咽障碍不同程度选择食物的形态，原则应首选半流质食物、再选择固体食物、最后选择液体食物，由于液体进食时容易发生误吸，故应该特别注意。在食物的营养搭配上、热量程度及温度等都要根据患者本人情况制定不同食谱。c 体位护理:如果能坐的患者取坐立位，颈稍向前屈曲，这种体位可达到最大限度保护气道。如果不能坐起的患者取45 度左右仰卧位，家属喂食时候应在患者健侧，这样可以尽可能减少食物逆流，尽可能避免呛咳，防止误吸。待进食结束后，应抬高床头50 度左右，使患者可以半坐位，保持半小时左右。d 误吸护理:若患者在进食时发生误吸，则应当取坐位、头压低置于胸口，尽可能咳出分泌物。并及时通知医生及护理人员，如果患者出现呼吸困难，则尽快使用吸引器将分泌物吸出。③心理护理:后组脑神经损伤致吞咽障碍患者病情一般较重，脑部神经受损致使患者躯体运动、感觉及精神方面均受到不同程度损害，部分患者可能出现情绪低落、狂躁易怒等精神异常行为。然而特别是部分意识清醒的患者，他们在意识清楚，但由于身体出现运动障碍或语言表达力下降，不能轻易表达出自己心里的想法，很容易出现烦躁、易怒、抑郁等情绪不稳定，有些甚至拒食。因此进行护理干预时，锻炼吞咽功能的同时还应当针对患者不同情况进行特定的心理治疗，缓解患者的抵触情绪，使患者能基本掌握锻炼吞咽功能训练方法，并且给予患者对治疗的信心，最后积极配合医疗护理及治疗措施。因此在患者住院期间，多给患者及其家属介绍病情、治疗及护理，还应疏导患者及其家属的不安情绪，激发患者的主动性。④健康教育 护士还应当在医院宣传护理干预的主要内容，教育患者及家属加强自我护理的意识。

1.3 疗效评定方法:目前对吞咽障碍的确切分级还是以症状为主，吞咽障碍的分级评价标准目前参照日本学者才滕制定的吞咽障碍评价法［4］。现评估以才滕氏分级法为标准，观察患者吞咽症状，上升一个等级以上为有效。对于吸入性肺炎的诊断:①实验室检查(包括胸部CT、X 线胸片和血象等)有确切诊断依据的患者。②症状:发热( 体温38℃以上) ，或者以前本无咳嗽、咳痰等呼吸道症状的患者出现新的呼吸道症状或原本就有呼吸道症状者加重。③体格检查:肺部可闻及明显湿啰音，肺部叩诊实变体征，均可提示发生吸入性肺炎。

1.4 统计学方法:采用SPSS 13.0 统计软件进行最终结果数据分析，计数资料比较采用χ2检验。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组吞咽功能改善率和吸入性肺炎发病率，比较两组患者吞咽功能改善率，试验组吞咽功能改善率明显高于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)，比较两组患者吸入性肺炎患病率，试验组明显比对照组患病率低，差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表1。

表1 两组患者吞咽功能改善率和吸入性肺炎发病率比较［例(%)］

2.2 临床意义:从上述表中数据可以分析，试验组在吞咽困难改善率及吸入性肺炎发生率均有更好的疗效，表明护理干预对后组脑神经损伤致吞咽障碍患者临床恢复比单纯基础治疗及护理有更好的效果。

3 讨论

李冰洁等研究表明［5］，后组脑神经损伤伴吞咽障碍患者常伴有吸入性肺炎发生，且患病率高，而要有效地防治吸入性肺炎就必须加强吞咽功能的恢复，护理干预在降低后组脑神经损伤患者的死亡率有着至关重要的作用。护理干预对后组脑神经损伤伴吞咽障碍具有确切的疗效，并且能明显降低患者死亡率［6］，如果能加上一些中医护理，如针灸治疗配合锻炼吞咽功能则有更好的效果［7］。本文通过对120 例后组脑神经损伤致吞咽障碍患者临床观察，在实施护理干预后，通过两组患者比照，结果发现在统计学方面，吞咽障碍功能改善率，试验组明显高于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。吸入性肺炎的发病率试验组明显低于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)，说明吞咽功能训练，预防吸入性肺炎等护理干预措施，对后组脑神经损伤致吞咽功能障碍患者具有至关重要的作用。从临床症状观察中分析，护理干预对减少患者吸入性肺炎的发生率和改善患者吞咽功能均有明显效果。因此，早期、科学及合理的护理干预，加上合理的对症治疗，不仅能提高脑神经的自我修复能力，还能促进吞咽功能恢复正常的效果;经过口腔的训练，使口腔肌肉得到一定程度的锻炼，最终防止口腔肌肉失用性萎缩。经过本临床研究，笔者认为，各项护理干预不仅能改善后组脑神经损伤伴吞咽障碍患者的吞咽功能，并且还能有效地降低吸入性肺炎的发生率，在临床工作中值得我们推广的。

［1］ 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组.卒中相关性肺炎诊治中国专家共识［J］.中华内科杂志，2010，49(12):1075.

［2］ 胡玮琳，李保兰，冯丽华，等.分级康复护理对老年脑卒中患者吞咽能力的影响［J］.重庆医学，2012，41(19):2001.

［3］ 吴 江.神经病学［M］.第2 版.北京:人民卫生出版社，2011:158

［4］ 高怀民.脑卒中吞咽障碍的症状检查和评估［J］.中国临床康复，2002，6(13):1874.

［5］ 李冰洁，张 通，李胜利，等.脑卒中患者吞咽障碍及康复效果影像学研究［J］.中华神经科杂志，2006，39(5):303.

［6］ 李 华，王玉龙，邹碧花，等.综合性吞咽训练对急性脑卒中患者吞咽功能的重建及对吸入性肺炎的影响［J］.深圳中西医结合杂志，2008，18(4):236.

［7］ 苗清波，唐新辉，霍学军，等.针刺联合康复训练治疗吞咽障碍的临床研究［J］.中西医结合心血管病杂志，2009，7(3):283.