经皮椎体成形术治疗Kummell’s病的临床效果分析

刘冬斌

(广东省佛山市南海区人民医院骨一科，佛山市 528000)

Kummell’s病又称为迟发性创伤后椎体塌陷病、陈旧性椎体骨折不愈合［1］，是骨质疏松性椎体压缩骨折的一种特殊类型，常表现为顽固性腰背痛，严重时可伴有患者神经刺激症状，好发于老年。我科在2010年4月至2014年4月对26例Kummell’s病患者行经皮椎体成形术，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 26例患者入院诊断Kummell’s病，其中男3例，女23例，年龄61～83岁，平均(70.2±3.3)岁;累及椎体T9～L2，所有患者为单节椎体病变，均持续性腰背部疼痛，腰部弯曲、侧转时加重，卧床休息时减轻，经过正规保守治疗效果不佳。14例有轻微外伤史，12例无明显外伤史。行骨密度检查24例患者确诊骨质疏松，2例患者诊断为骨密度降低。

1.2 纳入标准 经过临床诊断、体格检查加影像学资料诊断Kummell’s病:有顽固性腰背部疼痛，以体位改变时最明显，卧床休息减轻，患椎局部叩击痛，X线片上可见病变椎体明显楔形变，部分有明显空隙;楔形变椎体在MRI T1WI上呈低信号，在T2WI上呈高信号。

1.3 排除标准 肿瘤患者、各种原因不宜行PVP手术或拒绝手术者;有明显的下肢神经症状，影像学资料提示脊髓或硬膜囊压迫者，严重心、肝肾功能不全，老年痴呆或其他不能配合疼痛评估及随访者。

1.4 治疗方法 患者取俯卧位，腹部悬空使胸腰段过伸，术前在C型臂透视下，明确患椎双侧椎弓根体表投影并予以标记，常规皮肤消毒、铺盖无菌巾单。采用经单侧椎弓根入路穿刺(必要时是采用双侧椎弓根穿刺)，1%利多卡因局麻，小尖刀切皮，在标记点外侧0.5～1cm，内倾5°～10°下将穿刺针外套工作通道穿入椎体前缘1/3位置处，穿刺过程中反复用C臂正位以及侧位透视确保穿刺位置正确，拔出穿刺针保留工作通道，将调配好并凝固成牙膏状的骨水泥用专用的注入器在透视下匀速注入椎体，推入过程中全程予以侧位透视，当椎体弥散接近至椎体后缘时停止注入，待2～3min骨水泥凝固硬化后再拔出工作通道以及推入器，包扎伤口，观察约10min患者无明显的不适后送回病房。平均胸椎注入骨水泥量为2～4mL，腰椎注入量为3～6mL。所有手术均由1名医生完成，手术后不用抗感染药物，术后第2日在腰围保护下进行活动。

1.5 评价方法 ①视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS):由患者对自身疼痛进行评分(0～10分)，0分代表无疼痛，10分代表感觉最严重疼痛。分别在手术前、手术后1天、1个月进行评定。②Barthel指数:将日常生活动作分为10个项目进行评分，总分为100分。可反映患者日常生活活动能力缺陷的程度:0～20分为极严重功能缺陷，25～45分为严重功能缺陷，50～70分为中度功能缺陷，75～95分为轻度功能缺陷。Barthel指数与VAS进行同步测定。③椎体前缘高度:利用术后X片测量患椎前缘高度，通过手术前后对比，了解椎体高度恢复情况及后凸畸形改善情况。

1.6 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件包进行分析，重复测量资料采用重复测量资料的方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 疗效 患者均顺利完成手术，手术中穿入椎体病灶时可见淡红色液体渗出，手术时间(32.1±3.4)min，手术出血10～15mL。2例患者发生骨水泥渗漏(椎体前缘以及椎间隙各1例)，未引起明显的临床症状;所有患者无穿刺点感染，术后第2天顺利下床活动。

2.2 术后情况 患者术后均诉疼痛较前明显的减轻，腰部活动度较改善。通过术前及术后第1日，术后1月各项统计数据对比，可以看出手术前后患者VAS评分、Barthel指数分别与术前比较，差异具有统计学意义(P＜0.01)。患者术后疼痛降低，生活能力得到提高，在椎体前缘的高度比较上，术后1日以及1月与术前对比，P值均显示＜0.05，说明手术椎体前缘高度有一定的恢复，后凸畸形有所改善。

表1 手术前后患者VAS评分、Barthel指数以及椎体前缘高度比较

2.3 典型病例 患者罗＊＊，女，70岁，腰背部疼痛3月入院，在外院行X片检查提示T11椎体压缩显著(见图1)，在我院行磁共振提示Kummell’s病(真空征，在T1上呈低信号，图2，在T2加权上呈高信号见图片，图3)，在行俯卧位PVP时可见椎体复位明显(见图4)，术后椎体高度有所恢复(见图5，图6)，患者疼痛缓解。

图1 T11椎体压缩显著

图2 真空征，在T1上呈低信号

图3 在T2加权上呈高信号

图4 椎体复位

图5 术后椎体高度有所恢复

图6 术后椎体高度有所恢复

3 讨 论

1895年，德国医生Kummell首次报道了6例迟发性椎体压缩性骨折其共同特点为:患者曾有轻微外伤史，随后出现疼痛并呈进行性加重并出现脊柱后凸畸形。此后文献中将其称之为Kummell’s病［1］。近年来，随着老年人口的增多以及影像学技术的发展，对Kummell’s病的报道逐渐增多。多数文献认为其与缺血［2］和假关节［3］有关。影像学检查中最具特征性的征象当属真空现象(vacuum phenomenon)［4，5］，屈伸位X线上可见椎体内真空现象，骨折部位的活动度大大增加，在磁共振像(MRI)上，真空现象看起来像一个均匀的充满液体的腔，在T1上呈低信号，在T2加权上呈高信号［6］。

由于Kummell’s病患者因椎体骨折持续不愈合，假关节形成，多表现为难以缓解的疼痛及神经刺激症状，对保守治疗失败的，进行干预是恰当的，目标是消除骨折部位的活动度并恢复椎体高度，缓解疼痛，改善患者生活质量。手术方式包括后路［7］、前路［8］或前后联合入路［9］，此类手术常需要进行植骨内固定，手术创伤较大，因多数Kummell’s病患者属于老年人，合并骨质疏松以及其他内科疾病，常不能耐或者拒绝此类开放性手术，或者术后因骨质疏松出现内固定松动［10］，椎体高度丢失，造成手术失败。经皮椎体成形手术是治疗Kummell’s病的手术方法之一，对于无神经脊髓压迫症状的老年Kummell’s病患者，病变集中在椎体的前中柱，治疗的主要目的是解决局部疼痛，利用骨水泥填塞椎体内不愈合间隙，稳定椎体，从而达到止痛目的。本组患者通过手术前后对比，发现止痛效果明显，患者活动度明显增加，手术效果同国内外文献［11］报道类似。PVP本身对椎体高度恢复有限，但是我们通过术中垫高上胸部以及髂部，使胸腹部悬空，透视后发现大多数患者能够不同程度的复位，椎体前缘出现“张嘴”样改变，高度自动恢复(典型病例，见图4)，跟文献［12］报道类似，这也是我们没有进行相对昂贵的PKP手术的原因。对于PVP骨水泥渗漏的问题，笔者认为与骨水泥的品性、注射时机、注射针的位置、注射剂量以及注射时的透视有关，椎管内渗漏需绝对避免，当骨水泥有向接近后缘1/4时需停止或减慢注射，不可强求理想的骨水泥充盈而增加椎管渗透的风险。本组患者仅1例发生椎体前缘及1例椎间隙少量渗漏，未出现明显的临床症状。一般单侧椎弓根穿刺注射能使骨水泥椎体满意充盈，但有3例患者发现骨水泥充盈明显偏向一侧而采取对侧椎弓根穿刺注射使左右均匀充盈以达到应力平衡。本组PVP手术Kummell’s病患者主要集中在Ⅰ、Ⅱ型。对于Ⅲ型患者，由于涉及椎体后缘破损以及硬膜囊受压，较多的文献报道行椎体成形术/后凸成形术后再减压植骨内固定，减少骨水泥向椎管内渗透风险，防止椎体高度丢失，取得了较好的临床效果［13，14］。

总之，PVP具有操作时间短、创伤小、恢复快，容易被患者接受等优点，选择合适的病例，PVP治疗Kummell’s病患者，确实能缓解疼痛，改善生活质量，但是其远期疗效仍值得观察。由于对后凸畸形矫正有限，远期是否发生邻近椎体压缩，后凸畸形加重造成继发性椎管狭窄，另外文献报道骨水泥在椎体内移位需再次手术的病例［15］，或许改进骨水泥的骨组织相容性及骨诱导性是PVP手术的发展趋势［16］。

［1］Ma R，Chow R，Shen FH.Kummell’s disease:delayed posttraumaticosteonecrosis of the vertebral body［J］.Eur Spine J，2010，19(7):1065－1070.

［2］Naul LG，Peet GJ，Maupin WB.Avascular necrosis of the vertebral body:MR imaging［J］.Radiology，1989，172(1):219－222.

［3］Hasegawa K，Homma T，Uchiyama S，et al.Vertebral pseudarthrosis in the osteoporotic spine［J］.Spine，1998，23(20):2201－2206.

［4］Maldague BE，Noel HM，Malghem JJ.The intravertebral vacuum cleft:a sign of ischemic vertebral collapse［J］.Radiology，1978，129(1):23－29.

［5］Bhalla S，Reinus WR.The linear intravertebral vacuum:a sign of benign vertebral collapse［J］.AJR Am J Roentgenol，1998，170(6):1563－1569.

［6］Dupuy DE，Palmer WE，Rosenthal DI.Vertebral fluid collection associated with vertebral collapse［J］.AJR Am J Roentgenol，1996，167(6):1535－1538.

［7］Long HQ，Wan Y，Zhang X，et al.Two kinds of posterior approach for Kummell’s disease ＇after osteoporotic thoracolumbar fracture［J］.Chin J Traumatol，2009，12(3):142－147.

［8］Mochida J，Toh E，Chiba M，et al.Treatment of osteoporotic late collapse of a vertebral body of thoracic and lumbar spine［J］.J Spinal Disord，2001，14(5):393－398.

［9］Suk S，Kim JH，Lee SM，et al.Anterior-posterior surgery versus posterior closing wedge osteotomy in posttraumatic kyphosis with neurologic compromised osteoporotic fracture［J］.Spine，2003，28(18):2170－2175.

［10］Kim DH，Silber JS，Albert TJ.Osteoporotic vertebral compression fractures［J］.Instr Course Lect，2003，52:541－550.

［11］Do HM，Jensen ME，Marx WF，et al.Percutaneous vertebroplasty in vertebral osteonecrosis(Kummell's spondylitis)［J］.Neurosurq focus，1999，7(1):e2

［12］Hur W，Choi SS，Lee M.Spontaneous vertebral reduction during the procedure of kyphoplasty in a patient with kummell's disease［J］.Korean J Pain，2011，24(4):231－234.

［13］Zhang GQ，Gao YZ，Zheng J.Posterior decompression and short segmental pedicle screw fixation combined with vertebroplasty for Kümmell's disease with neurological deficits［J］.Exp Ther Med，2013，5(2):517－522.

［14］Lee SH，Kim ES，Eoh W.Cement augmented anterior reconstruction with short posterior instrumentation:a less invasive surgical option for Kummell＇s disease with cord compression［J］.J Clin Neurosci，2011，18(4):509－514.

［15］Wang HS，Kim HS，Ju CI.Delayed bone cement displacement following balloon kyphoplasty［J］.J Korean Neurosurg Soc，2008，43(4):212－214.

［16］Peng B，van der Wee E.Synthesis of monodisperse，highly cross-linked，fluorescent PMMA particles by dispersion polymerization［J］.Langmuir，2012，28(17):6776－6785.