腹腔镜下垂体后叶素联合线圈套扎治疗输卵管间质部妊娠的临床观察

韦艳芬 陆庆春 甘精华 梁 革

(广西壮族自治区民族医院妇产科，南宁市 530001)

输卵管妊娠是妇科常见疾病，输卵管间质部妊娠占总输卵管妊娠的2%～4%［1］。因病灶侵入子宫肌层生长，破裂后往往出血凶猛，处理较为棘手［2］。传统手术以经腹切除妊娠部位或次全子宫切除达到治疗目的，随着腹腔镜手术设备、器械的改进，手术技术的提高，腹腔镜手术的应用范围不断扩大，已成为治疗异位妊娠的理想手术方法，既可以达到止血、清除病灶的效果，又可以减少对盆腔的骚扰和粘连的形成，为患者再次妊娠提供机会，这对有生育要求的患者尤为重要，且腹腔镜下手术腹部切口小、瘢痕小、美观，有利于保护患者隐私。我院采用腹腔镜下垂体后叶素联合线圈套扎行部分输卵管切除治疗输卵管间质部妊娠，较传统手术取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者135例，均为输卵管间质部妊娠，按照手术操作前用和不用垂体后叶素分为对照组和研究组，对照组的病例时间为2008年1月至2010年5月，研究组为2010年6月至2013年12月。研究组年龄19～40岁，平均(29±10.05)岁，停经时间46～84d，平均(65±19.00)d;血HCG7500～10000mIU/mL，平均血HCG(8700±1250.23)mIU/mL;包块直径(6.28±2.35)cm。对照组年龄21～39岁，平均(30±9.23)岁;停经时间49～81d，平均(65±16.24)d;血HCG6323～11500mIU/mL，平均血HCG(8630±1132.25)mIU/mL;包块直径(6.36±1.23)cm。所有病例在年龄、停经天数、血HCG值、包块大小等方面差异无统计学意义(P＞0.05);所有病例均经病史、血HCG结合B超提示异位妊娠，腹腔镜下确诊为间质部妊娠;所有患者入院时输卵管妊娠包块均未破裂，无合并高血压、心力衰竭、肺心病等内科疾病。

1.2 手术方法 研究组:采用全麻气管插管下手术，使用Stryter公司生产的电视腹腔镜系统，气腹压力设定为14mmHg，取头低臀高位，脐孔上缘沿脐轮方向做一切口长约10mm，从此孔进气腹针并充CO2，置入trocar，放置30°腹腔镜，右麦氏点及左侧对应点分别做5 mm、5 mm切口，分别置入trocar后放入手术器械。经阴道置入举宫器摆动子宫。全面检查盆腔，暴露输卵管间质部妊娠包块，圆韧带位于包块内侧，长针头经腹穿刺于子宫正常肌层与病灶交界处注入垂体后叶素6U，穿刺针停留于原处待妊娠包块表面浆膜、输卵管系膜、间质部基底部、妊娠包块远端及子宫角肿胀及子宫平滑肌及血管收缩变白后，用单极电凝钩(功率32～33W)凝切离断输卵管峡部，持钳提起峡部断端的近端，切断输卵管系膜及血管至宫角，置入做好线圈，线圈一端连接推结器，暂不收紧线圈，沿输卵管纵轴于包块表面最薄弱处作一线型切口，深度直达胚囊，长度约为包块直径的3/4，暴露胚囊组织，用负压冲吸管沿着胚囊与输卵管壁间隙反复冲洗，胚囊组织完整剥离后用弯钳取适量绒毛组织送病检，其余妊娠物及凝血块用负压冲吸管吸净，因有垂体后叶素的作用，创面基本不出血，检查创面肉眼观无妊娠组织残留后将套扎线摆至包块基底部，推结器将线结打紧，线圈再次套扎包块基底部，于线结上0.5cm将输卵管部分切除，电凝断端，于子宫角预防性注射甲氨蝶呤25 mg预防持续性异位妊娠。对照组行上述操作前不用垂体后叶素，其余操作同。

1.3 观察指标 研究组观察用垂体后叶素后10min、20min及30min血压变化情况及两组手术时间、术中出血量、术后血HCG转阴时间及持续性异位妊娠发生率等情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS16.0统计软件分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，两组间均数比较采用t检验，计数资料用率表示，两组间率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组均在腹腔镜下完成手术，无1例中转开腹。研究组手术时间、术中出血量、术后HCG转阴时间均明显短于对照组，差异有统计学意义。见表1。研究组无1例持续性异位妊娠发生，对照组有3例因切开包块后出血较多，在未明确是否清干净情况下快速收紧线结，术后第2天监测血HCG下降小于50%，加用氨甲喋呤50 mg肌注后血HCG逐渐降至正常，无需二次手术。研究组用垂体后叶素后10min、20min血压与麻醉后用垂体后叶素前比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，用药后30min血压比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。术中血压波动均无须特殊处理。

表1 两组患者术中、术后情况比较

表2 研究组用垂体后叶素后与麻醉后用垂体后叶素前血压情况

3 讨 论

输卵管间质部妊娠是输卵管妊娠中最少见而后果又最严重的一种，因间质部为输卵管通向子宫角的部分，管壁肌层较厚，具有较强的扩张力，破裂时间较晚，为10～13周［3］。且输卵管间质部是输卵管与卵巢血管相遇而汇集之处，血运丰富，一旦破裂，在短时间内发生致命性腹腔内出血，病死率高达2.5%［4］。因此，提高早期诊断率是关键，对于诊断不明确者尽早行腹腔镜探查，尽量争取在破裂前手术。

输卵管间质部妊娠曾被列为腹腔镜手术禁忌证［5］。随着腹腔镜的发展及技术水平的提高，越来越多的输卵管间质部妊娠得到腹腔镜治疗，方法较多，都取得较好的治疗效果;此前曾有腹腔镜下自制线圈套扎治疗输卵管间质部妊娠的报道，本研究在此基础上加用垂体后叶素。垂体后叶素为动物脑垂腺体，提取物的水溶性成分内含催产素和加压素。小剂量催产素可增强子宫的节律性收缩，大剂量能引起强直性收缩，使子宫肌层内的血管受压迫而起止血作用，加压素能直接收缩小动脉及毛细血管，尤其对内脏血管，可降低门静脉压及肺循环压力，有利于血管破裂处血栓形成而止血，其半衰期约20min［6］。Stock等［7］报道垂体后叶素在开腹的输卵管妊娠保守性手术中有十分有效的止血作用。Ugur等［8］也认为，垂体后叶素能明显缩短手术时间和减少电凝止血。陈淑琴等［9］报道腹腔镜下治疗输卵管间质部妊娠术中用垂体后叶素能减少术中出血。本研究中研究组凝切输卵管及清除病灶前于病灶部位注射垂体后叶素，手术时间(35±5.23)min，明显短于对照组(62±8.15)min，血HCG转阴时间［(14±2.25)d］明显短于对照组［(21±3.32)d］，这与术中出血量少、术野清晰、术中电凝次数减少密切相关，因术野清晰，术中可较干净地清除病灶，术后持续异位妊娠发生率亦明显降低。垂体后叶素注射方法亦有讲究，我们采用注射于子宫正常肌层与包块交界处，术中应用特制长针头经腹注射，注射前需回抽，因针头较长，回抽无回血且等待数秒、确认无回血后再注射，避免药物直接注入血管内。

本研究表明，用垂体后叶素后10min、20min收缩压及舒张压均较用药前升高，差异有统计学意义(P＜0.05)，这与黄海波等的报道一致［10］。故妊娠高血压疾病、高血压、冠心病、心衰、肺心病等患者禁用垂体后叶素［11］。入选的病例中，我们严格掌握使用的指征，所选患者术中未出现血压异常升高、心动过缓及迟发性出血等不良反应。

甲氨蝶呤的应用亦是手术成功的关键。甲氨蝶呤是有效的叶酸拮抗剂，能够对双氢叶酸还原酶进行抑制，由此对滋养细胞增殖进行抑制，并致其死亡，是一种能够对滋养细胞具有高度敏感的化疗药物［12］，间质部妊娠因停经时间较长，绒毛侵袭浆肌层较多见，不易清理干净，术后易并发持续性异位妊娠。我们在腹腔镜直视下，直接将甲氨蝶呤注射到妊娠部位，可杀死残留在输卵管内的滋养细胞，从而减少持续性异位妊娠的发生。关于甲氨蝶呤剂量的选择，文献报道一般手术部位术后常规注射20～50mg［13］，我们采用长针头于手术部位常规注射25mg预防持续性异位妊娠发生，取得较好的效果。局部注射较全身注射需要量少，但局部浓度高，治疗作用强，不良反应低。

另外，我们实施输卵管部分切除术而非患侧输卵管整条切除术，是因为有文献报道［14，15］，尽管输卵管切除术在短期内不影响卵巢体积，但降低了同侧卵巢的储备功能，可能影响卵巢的血液供应和超排卵效果。因此认为临床上对有生育要求的输卵管妊娠患者，应尽可能保留患侧输卵管。

综上所述，腹腔镜下垂体后叶素联合线圈套扎行部分输卵管切除的方法治疗间质部妊娠是一种安全、简便、有效的治疗方法，具有较高的临床实用价值，值得临床推广应用。

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