人工全膝关节置换围手术期实施疼痛管理对患者的影响
2015-05-16李云韩玉芳丁利琼
李云 韩玉芳 丁利琼
人工全膝关节置换术（TKA）常用于治疗终末期膝关节疾病，其最终疗效取决于能否进行早期、无痛的康复锻炼，由于该手术创伤大，可能导致患者出现剧烈的疼痛，引起身体一系列生理反应，从而影响心肺、内分泌及激素水平的改变。人体在剧烈的疼痛中，可以产生应激反应，交感神经兴奋引起心跳加快，血压升高，呼吸急促，对一些合并心血管基础疾病的患者带来严重的威胁[1-2]。如不能有效控制手术后的剧烈疼痛，就很难保证术后早期进行主动康复锻炼，不仅增加了并发症的发生率，还影响康复效果和患者的满意度。
既往围手术期的疼痛控制主要以医生和麻醉师为主体，医师按需镇痛，下达医嘱后由护理人员执行，患者对疼痛认知较浅，被动参与。近年来，随着对疼痛研究的进展，疼痛治疗的理念和方法均取得了很大的进展。在理念方面，超前镇痛、规律镇痛、多模式镇痛等理念逐步在人工膝关节置换围手术期推广和应用；在镇痛方法方面，硬膜外镇痛、静脉镇痛、物理镇痛、神经阻滞镇痛等方法有效地提高了人工膝关节置换围手术期疼痛干预的能力[3]。然而，在疼痛控制的组织管理方面及对患者和家属疼痛教育方面的进步却有限，这严重地限制了疼痛控制的实际效果。Czarnecki等[4]研究表明，为更好实现针对疼痛的控制，疼痛管理应逐步从单纯的疼痛控制过渡到系统的管理，从以医生为主体的疼痛控制，过渡到以护理为主体，患者主动参与的疼痛管理中。为此，笔者借本科2013年起在人工全膝关节置换（TKA）围手术期对患者实施疼痛控制之机，进行前瞻性重复测量研究，将成果具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年10月1日-2014年8月30日本院骨科收治的150例人工膝关节置换手术的患者。将2013年10月1日-2014年3月12日共75例患者设为A组；2014年3月13日-2014年8月30日共75例患者设为B组。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，具体情况详见表1。
表1 两组患者一般资料 例
1.2 方法
1.2.1 组织形式 成立以骨科医生、麻醉医师、护士、康复治疗师及患者共同参与的疼痛控制小组，制订针对人工膝关节置换术的疼痛管理计划。
1.2.2 培训内容 针对不同层次护理人员能力及需求的不同，确定培训内容，制定培训方案，主要内容包括：疼痛的概念、常见原因、影响因素、病理生理、术后疼痛对患者的影响、围手术期镇痛新观念；疼痛的评估方法；手术前疼痛宣教内容；规范的疼痛记录；常用镇痛药阿片类药物及非甾体类药物的适应证、禁忌证、拮抗反应、用药剂量及用药途径等。还选派护士长或高年资护士到国外或上级医院参加疼痛管理的培训学习；责任护士按时参加护理部疼痛护理学组定期组织的疼痛控制交流学习。
在病房大厅张贴疼痛知识相关宣传资料，发放疼痛教育手册和疼痛教育温馨提示卡。在入院8 h内完成首次疼痛教育，责任护士了解患者及对疼痛、镇痛药的认识、疼痛体验经历及需求，并进行相应的疼痛宣教。主要的宣教内容包括：疼痛的危害及镇痛的必要性；超前镇痛、规律镇痛、保护性镇痛等新的疼痛治疗理念；疼痛药物的使用等，以期使患者能够更好地配合甚至主动参与到疼痛管理中。
1.2.3 实施流程 患者入院后，首先由医生及护理人员根据患者的病情制定相应的围手术期镇痛方案，其次，对患者疼痛情况进行基本评估，测评患者对于疼痛的认知程度，由护理人员针对患者具体情况进行相应的疼痛教育，使其了解其镇痛方案、各种疼痛知识，并基本掌握疼痛评估方法，能够主动配合疼痛管理过程；然后，按照职责分工要求，在患者围手术期进行相应的疼痛干预，骨科医师及麻醉医师共同完成围手术期按时镇痛。护士嘱患者康复治疗前半小时常规口服镇痛药，降低患者康复训练时的疼痛，提高其康复训练的依从性。围手术期疼痛情况由护士指导患者自行评估，确定疼痛程度。疼痛评估贯穿于整个治疗过程，评估-处置-再评估；不仅评估患者静息时的疼痛，还要评估活动时、功能锻炼后的疼痛。护士参照VAS评分量表酌度处理患者疼痛情况，当疼痛评分≥5分时，报告医生并遵医嘱使用有效的镇痛药物，在评分≤4分时，则可根据患者的需要运用一些非药物的方法缓解患者的疼痛，如冷敷、体位改变、按摩、活动肢体、分散注意力、音乐疗法、理疗等。
在疼痛干预后，及时观察患者的依从性及满意度，评价镇痛干预措施实施后的疼痛控制情况，根据患者的疼痛控制情况调整或者增加疼痛控制措施，并进行详细的记录。
1.3 评价指标及标准
1.3.1 患者对围手术期疼痛认知情况 根据Melzack改良的McGill疼痛问卷[5]，测评实施疼痛管理前后患者对疼痛认知的能力。改良McGill疼痛问卷具体见表2。
1.3.2 患者围手术期疼痛情况 采用VAS评分对患者术后24 h、3 d、7 d静息时疼痛情况进行评估，VAS评分采用十分制，0分为无痛，3分以下为轻微的疼痛，能忍受，4~6分疼痛并影响睡眠，尚能忍受，7~10分有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠[6]。
1.3.3 患者对参加疼痛管理护士的依从性 根据Luborsky等[7]学者设计的患者版援助协会调查问卷来调查患者对参与疼痛管理护士的依从性。该问卷共有19个问题，每个问题评分1~6分。1分为完全不同意，2分为不同意，3分为有点不同意，4分为有点同意，5分为同意，6分为强烈同意。以患者角度评价护士护理态度、护士对病程恢复的协助等方面。
1.3.4 患者对围手术期镇痛情况满意度 根据Ortiz等[8]设计的麻醉评估调查表，患者在接触麻醉团队前接受教育培训，测评术前教育是否有助于提升患者的满意度和降低患者的焦虑程度。患者对疼痛控制满意担心程度评分表具体见表3。
表2 改良McGill疼痛问卷疼痛强度评分 分
表3 患者对疼痛控制满意担心程度评分 分
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者对疼痛的认知情况 B组患者的McGill疼痛强度评分各项调查结果均明显低于A组，差异均有统计学意义（P<0.01），见表4。
2.2 两组患者围手术期疼痛情况比较 B组术后静息状态24 h的VAS评分明显低于A组，各疼痛程度分级人数均明显优于A组，差异均有统计学意义（P<0.05），而两组术后3 d和7 d的VAS评分及各疼痛程度分级人数比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表5~6。
表4 两组患者对疼痛的认知情况比较（s） 分
表4 两组患者对疼痛的认知情况比较（s） 分
?
表5 两组患者术后静息状态24 h、3 d、7 d的VAS评分比较（s） 分
表5 两组患者术后静息状态24 h、3 d、7 d的VAS评分比较（s） 分
?
表6 两组患者静息状态术后24 h、3 d、7 d各疼痛程度分级人数比较 例
2.3 两组患者对参与疼痛管理护士的依从性情况比较 B组患者的正向项平均分（5.25±0.98）分明显高于A组的（4.90±0.87）分，反向项平均分（1.28±0.71）分明显低于A组的（1.79±0.86）分，差异均有统计学意义（P<0.05），见表7。
2.4 两组患者对围手术期疼痛控制情况满意度比较 B组患者对疼痛控制满意评分及满意率（分数≥4分）均明显高于A组，差异均有统计学意义（P<0.05），而两组担心程度评分及担心率（分数≥4分）比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表8~9。
表7 两组患者对参与疼痛管理护士的依从性情况比较（s） 分
表7 两组患者对参与疼痛管理护士的依从性情况比较（s） 分
?
表8 两组患者对疼痛控制满意担心程度评分（s） 分
表8 两组患者对疼痛控制满意担心程度评分（s） 分
?
表9 两组患者满意及担心所占比例比较 %
3 讨论
疼痛是一种客观上的使人感觉和情绪不舒服的体验，并伴随着组织损伤[9]。由于缺乏对疼痛及疼痛治疗相关知识的了解，患者常对术后疼痛估计过重或心理准备不足，处于一种高度紧张和焦虑的状态导致神经内分泌系统调节功能的紊乱，使内源性抑痛物质降低而致痛物质及抗镇痛物质增加，增强患者对术后疼痛的敏感性[10]。Innis等[11]报道了术后疼痛控制不理想会给患者带来许多生理和心理上的影响，并增加术后并发症的发生率。同时，还有研究表明术后疼痛尚可使患者出现抑郁等负面情绪，影响机体功能恢复，从而延长患者住院时间以及增加住院费用，降低患者对护理工作的满意度[12-14]。术前对患者进行有关疼痛知识的教育，可以降低术前焦虑程度，增加其对术后疼痛控制的认识，使患者掌握正确评估疼痛的方法，增强自我控制疼痛的欲望和能力，改善术后镇痛质量[15-16]。本研究结果显示：通过对患者实施围手术期疼痛控制，可有效增加其对疼痛的认知程度，缓解患者术后24 h的疼痛程度，进而提高医疗行为依从性，从而提高患者对围手术期疼痛控制的满意度。
在本研究实施过程中，笔者认为要实现良好的疼痛控制至少需要三方面的内容：良好的镇痛理念和方法、有效的疼痛管理体系、患者的主动参与。该项疼痛管理的实施有几项特点：（1）患者有更多的机会与医护人员沟通，从而能及时了解疼痛相关新理念及控制措施，确保了患者疼痛教育的落实及镇痛干预措施的及时执行；（2）通过沟通，患者能增进对医务人员的信任度，通透贯彻落实医护人员下达的控制措施，将疼痛控制措施作用最大化。（3）通过界定疼痛程度，患者能大体预期干预措施，不完全依赖于药物镇痛。（4）通过动态评估-干预-再评估的模式，使得疼痛评估成为一个连续的变化过程，一方面保证了评估的准确性和及时性，利于医护人员掌握整个疼痛变化，另一方面也保证了疼痛干预措施的及时调整，提高了疼痛管理的效果，缩短了疼痛管理过程，使得疼痛评估成为一个连续的变化过程，这一方面保证了评估的准确性和及时性，利于护理人员掌握整个疼痛变化，另一方面也保证了疼痛干预措施的及时调整，提高了疼痛管理的效果。
总之，通过在人工膝关节置换围手术期实施合理而有效的镇痛管理，能够有效提高患者对于疼痛的理解和掌握程度，提高其配合程度，获得良好的疼痛控制效果及患者对疼痛控制的满意度。该疼痛管理模式可以作为建立“疼痛管理护理工作模式”的基础，值得进一步在临床推广应用。
[1]王丽娜，段嫦丽，尹保民.腰硬联合麻醉分娩镇痛对产后抑郁症的影响[J].中国医学创新，2014，11（22）：54-56.
[2]周丘，刘英，许方荣.不同麻醉和镇痛方法对老年患者非心脏手术术后早期认知功能的影响[J].中国医学创新，2014，11（25）：10-12.
[3]刘振宇.骨科术后疼痛处理综述[J].中国医学创新，2014，11（12）：141-143.
[4] Czarnecki M L，Salamon K S，Jastrowski Mano K E，et al.A preliminary report of parent/nurse-controlled analgesia（PNCA） in infants and preschoolers[J].Clinical Journal of Pain，2011，27（2）：102-107.
[5] Melzack R.The McGill Pain Questionnaire：major properties and scoring methods[J].Pain，1975，1（3）：277-299.
[6] Wu C L，Raja S N.Treatment of acute postoperative pain[J].Lancet，2011，377（9784）：2215-2225.
[7] Luborsky L，Barber J P，Siqueland L，et al.The revised Helping Alliance Questionnaire（HAq-Ⅱ）：psychometric properties[J].The Journal of Psychotherapy Practice and Research，1996，5（3）：260-271.
[8] Ortiz J，Wang S，Elayda M A A，et al.Preoperative patient education：can we improve satisfaction and reduce anxiety[J].Brazilian Journal of Anesthesiology，2015，65（1）：7-13.
[9]姚优修，王承海，王诗军，等.帕瑞昔布钠联合舒芬太尼用于全膝关节置换术后镇痛的临床研究[J].中国医学创新，2011，8（10）：9-11.
[10] Howard R F，Lloud-Thomas A，Thomas M，et al.Nurse-controlled analgesia（NCA） following major surgery in 10，000 patients in a children’s hospital[J].Pediatric Anesthesia，2010，20（2）：126-134.
[11] Innis J，Bikaunieks N，Petryshen P，et al.Patient satisfaction and pain management：an educational approach[J].Journal of Nursing Care Quality，2004，19（4）：322-327.
[12]刘争，李玉，刘治荣.术前疼痛教育对腹部手术患者术后疼痛控制的影响[J].华西医学，2005，20（3）：568-569.
[13]许庆珍，宋瑰琦，单丽梅，等.术前疼痛教育对开胸术后疼痛控制效果的影响[J].护理实践与研究，2013，10（10）：1-4.
[14] Pizzi L J，Chelly J E，Marlin V.Nursing time study for the administration of a PRN oral analgesic on an orthopedic postoperative unit[J].Pain Management Nursing，2014，15（3）：603-608.
[15]林莉莉，李幸霞，杨晓春，等.疼痛教育对妇科病人疼痛认知度及术后康复的影响[J].中华护理杂志，2007，42（1）：51-53.
[16]田子明，郭建军.外科疼痛的评估及护理进展[J].全科护理，2010，8（13）：1201-1202.
