50 例妊娠合并子宫肌瘤行剖宫产术中剔除的临床分析

孔笑楠 (天津市第一医院妇产科，天津 300232)

子宫肌瘤是孕龄妇女最常见的良性肿瘤。随着晚婚、晚育、剖宫产的增加，定期产前检查及B 超的临床应用其发病率明显提高。妊娠合并子宫肌瘤的发病率为0.3%～2.6%［1］。本文分析我院2010 年1 月～2013 年12 月50 例剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术患者的资料与同期剖宫产未行肌瘤剔除术的50 例患者进行比较分析，探讨剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术的可行性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料:剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术的50 例产妇作为观察组，年龄21 ～40 岁，平均30 岁;孕周36 ～42 周，平均39周。初产妇31 例，经产妇19 例。孕前B 超检查确诊8 例，孕期B 超确诊28 例，术中发现14 例。诊断均符合世界卫生组织关于子宫肌瘤的诊断标准。肌瘤位于浆膜下28 例(56%)，肌壁间18 例(36%)，黏膜下4 例(8%);肌瘤直径＜5 cm 43 例，直径＞5 cm 7 例;多发肌瘤18 例，单发肌瘤32 例。随机选择同期单纯行剖宫产的50 例产妇作为对照组，年龄20 ～39 岁，平均29岁;孕周36+3～42 周，平均39+1周;初产妇33 例，经产妇17 例。两组孕妇年龄、孕产史、各项产前检查指标及剖宫产指征差异无统计学意义(P ＜0.05)，具有可比性。所有患者术前均无内科合并证，无凝血功能障碍，并在近一个月内没服用抗凝、抗感染等药物。术后42 d 随访了解恶露持续时间。

1.2 麻醉与手术方法:术前常规准备，酌情备血，蛛网膜下腔阻滞麻醉，行子宫下段横切口剖宫产术。观察组在胎儿及胎盘娩出后再行子宫肌瘤剔除术。根据肌瘤的位置、数目、生长方式决定手术方式。带蒂浆膜下肌瘤从根部切断并缝扎;对无蒂浆膜下肌瘤或肌壁间肌瘤，在肌瘤周围注射10 U 缩宫素，纵行切开浆膜、肌层及肌瘤包膜，钝性分离，钳夹肌瘤，给予剔除，同时切除多余的浆膜以防死腔，用可吸收缝合线“8”字缝合深肌层后再褥式缝合浅肌层。黏膜下肌瘤可将肌瘤及包绕肌瘤的黏膜一并切除。连续缝合深肌层，褥式缝合浅肌层，不留死腔。如果肌瘤位于切口的上下方靠近切口时，可直接从切口缘分离瘤体，全层间断缝合瘤腔再缝合子宫切口。＜2 cm 肌瘤位于不好剔除的部位，可不与剔除。

1.3 统计学方法:采用SPSS10.0 软件系统进行统计处理，计量资料用t 检验，计数资料用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇临床指标比较:观察组手术时间明显延长(P ＜0.05)。术中出血量、产后出血率、观察组虽多于对照组，但差异无统计学意义(P ＞0.05)。两组住院天数、产褥病率差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

表1 两组临床指标比较

表1 两组临床指标比较

组别 例数 时平间均(手mi术n)血术量中(出ml)产(后×1出0血-2率)天住数院(d)(产×褥1 0病-率2)观察组50 62.5±10.7 320±60 5.7 6.7±0.6 4.2对照组50 51.4±9.2 200±50 4.6 5.2±0.5 3.5 P 值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 肌瘤病理情况:均为平滑肌瘤，其中:浆膜下肌瘤28 例，肌壁间肌瘤18 例，黏膜下肌瘤4 例。其中无变性者34 例，红色变性者7 例，玻璃样变者5 例，囊性变4 例。

3 讨论

3.1 子宫肌瘤:它是妇女常见的良性肿瘤，发病率约为0.3%～7.2%［2］，妊娠合并子宫肌瘤占妊娠总数的0.6%～1.1%。占子宫肌瘤患者总数的0.7%～1.7%。子宫肌瘤好发于育龄妇女，通常无临床症状，较大的肌瘤可触及，但妊娠期间可变软、变平，常被漏诊。超声波检查是目前诊断子宫肌瘤最简单、最可靠的方法，并且可对肌瘤的变化进行动态观察。随着晚婚、晚育、B 超在临床上的应用，其发病率有逐年增高的趋势［3］。子宫肌瘤又称平滑肌瘤，确切的原因尚需进一步探讨，但与雌激素的分泌有一定关系。

3.2 妊娠合并子宫肌瘤属高危妊娠:子宫肌瘤对妊娠各期均可造成不良影响，影响的大小与肌瘤的数量、位置、大小有关。早期可导致不孕、流产、早产。较大的肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤可造成胎位不正、产程延长、难产，增加剖宫产率。产后影响子宫收缩、子宫复旧。多发性子宫肌瘤可致子宫收缩异常，出血增多。带蒂肌瘤可发生蒂扭转，肌瘤坏死，红色样变可致急腹症［4］。妊娠合并子宫肌瘤属高危妊娠，应时刻提高警惕。

3.3 妊娠合并子宫肌瘤的临床处理:目前仍存在争议，有学者认为:妊娠时子宫处于过度充血状态，肌瘤体积增大，界限不清，不易分离，手术难度较大，手术时间较长，出血量增多。再则，产后肌瘤随着雌激素水平的变化而缩小，不需要在剖宫产同时剔除肌瘤［5］。目前多数学者认为:足月妊娠子宫肌瘤边界清晰，分离容易，子宫对缩宫素敏感［6］，虽然手术时间延长，出血量较多，但都在可控范围之中。

3.4 剖宫产同时是否剔除子宫肌瘤要根据肌瘤的大小、数目、部位、与肌瘤的关系，还要看术者的技术，家属的意见进行综合评价:首先术者必须操作娴熟，能掌握髂内动脉，子宫动脉结扎，子宫切除的技能，这是手术的基础，及时与患者家属进行沟通，告知风险，征得同意，这是前提。还要注意以下几点:①术前要精心准备，酌情备血。②肌瘤较多＞10 个，集中瘤体剔除后，子宫肌层缝合困难，组织撕裂严重，残留的子宫肌层过少，不宜同时切除肌瘤。③肌瘤＞8 cm 将增加手术时间，出血量较多。笔者认为:切开肌瘤包膜前，预防性压迫瘤体两侧宫体，再钳夹包膜血管，可有效预防出血。④肌瘤位于宫角部、阔韧带、靠近子宫动脉、输尿管时，要特别注意预防膀胱、子宫动脉、输尿管损伤。⑤为了防止术中出血过多，剥除肌瘤前，可在子宫双侧阔韧带做一小切口，加上止血带，暂时阻断子宫血流，效果更好。⑥肌瘤＜2 cm，位置不易手术，术中可不剔除，因产后激素水平的变化，有自行消失的可能。

综上所述，剖宫产是否同时行子宫肌瘤剥除要根据具体情况而定，不要一概而论。娴熟的技术，家属的同意，严谨的准备，剖宫产同时行肌瘤剔除是安全可行的。

［1］ 许晓梅 妊娠合并子宫肌瘤同期手术临床分析［J］.吉林医学，2010，31(21):3444.

［2］ Kaymak O，Ustunyurt E，Okyay RE，et al.Myomectorny during cesarean section［J］.Int J Gyrmecal obsret，2005，89(2):90.

［3］ 曹泽毅.中华妇产科学［M］.第2 版.北京:人民卫生出版社，2004:2100-2101.

［4］ Hassiakcs D，Chrislopoulos P，Vitoratos N，el al.Myomeciomy during cesareau gection:a safe procedure［J］.Ann Ng Acad Sci，2006，10(92):408.

［5］ 张香梅，祁 得，梅志忠，等.剖宫产同期行子宫肌瘤剔除术79 例报导［J］.中医药导报，2012，16(2):1141.

［6］ 杨 炜，唐雄志.妊娠合并子宫肌瘤在剖宫产术中的处理［J］.西部医学，2011，23(5):872.