先兆流产合并绒毛膜下血肿293 例妊娠结局分析

陆 洋，李 慧，李晓红 (广东省深圳市宝安区妇幼保健院妇科，广东 深圳 518000)

妊娠28 周前出现阴道流血伴或不伴有腹痛称为先兆流产，腹痛和阴道流血是它的两个主要的临床表现，1981 年随着超声技术的发展及其在产科领域的应用，1985 年Mantoni［1］首先报道了先兆流产的绒毛膜下血肿(subchorionic hematoma，SCH)的超声研究，SCH 成为影响妊娠结局的一个重要的因素。SCH 又称为胎膜后出血，是妊娠时绒毛膜板与底蜕膜分离出血，血液积聚在绒毛膜与底蜕膜之间。合并SCH 的先兆流产患者的妊娠流产率较高，临床发现其妊娠晚期并发症也较多。本文通过对我院2011 年1 月～2012 年12 月孕期合并SCH 的先兆流产患者及其分娩结局的病例进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2011 年1 月～2013 年12 月在我院就诊并分娩的先兆流产患者共293 例，年龄20 ～42 岁，平均29.38 岁;初产妇132 例，经产妇161 例;早期妊娠110 例，占37.5%，中期妊娠183 例，占62.5%;合并SCH 的先兆流产患者共111 例，发生率为37.9%;无SCH 的先兆流产182 例，发生率为62.1%;111 例SCH 中，早期妊娠52 例，占46.8%，中期妊娠59 例，占53.2%;182 例无SCH 中，早期妊娠58 例，占31.9%，中期妊娠124 例，占68.1%。

1.2 诊断标准及纳入组别

1.2.1 先兆流产:①妊娠28 周前，少量阴道出血，无妊娠物排出，有或无相继出现阵发性腹痛;②孕龄分早期妊娠和中期妊娠两组，以停经12 周为界比较;③妇科检查宫口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符;④超声显示:孕囊或胎儿符合妊娠月份，胚胎或胎儿存活。胎膜及胎盘后或有积血液性暗区。

1.2.2 SCH 的超声诊断:超声下见宫腔内、宫壁与妊娠囊之间出现无回声区，形态多为新月形、三角形或多边形。根据血肿面积与孕囊面积的比例，将血肿分为轻、中、重三种程度，即血肿面积/妊娠囊面积＜1/3;血肿面积/妊娠囊面积1/3 ～1/2;血肿面积/妊娠囊面积≥2/3。

1.2.3 纳入组别:A 组选择早期先兆流产B 超检查有SCH 的孕妇共52 例;B 组选择晚期先兆流产B 超检查有SCH 的孕妇共59 例;C 组选择早期先兆流产无SCH 的孕妇共58 例;D 组选择晚期先兆流产无SCH 的孕妇共124 例，各组的年龄、孕产次、孕周比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。

1.3 治疗方法:予卧床休息、止血，孕早期有证据提示黄体功能不足者，予黄体酮促进黄体功能治疗，12 周和16 周以后可酌情给予间苯三酚、硫酸镁安胎治疗。

1.4 观察指标:各组妊娠结局:流产、死胎、畸形、早产、足月分娩。产科并发症:前置胎盘，妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、妊娠期糖尿病、胎盘功能不良、胎盘粘连、胎膜早破、产后出血、绒毛膜羊膜炎等。早产和胎膜早破患者常规胎盘送病理检查。

2 结果

2.1 先兆流产与妊娠结局情况:与C+D 组比较，A+B 组自然流产的发生率较大，死胎率较大，足月分娩率较小，差异有统计学意义(P ＜0.05)。早产率差异无统计学意义(P ＞0.05)。A+B 组7 例死胎中，1 例为畸形引产，C+D 组1 例死胎为畸形引产。见表1。

表1 先兆流产与妊娠结局情况［例(%)］

2.2 绒毛膜下血肿分型与妊娠结局的关系:血肿越大，自然流产率发生越高，早产率越高，足月分娩率越低，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

表2 绒毛膜下血肿分型与妊娠结局的关系［例(%)］

2.3 各组妊娠并发症的关系:A 组并发症发生率为65.4%(34/52);B 组并发症发生率为79.7%(47/59)，C 组并发症发生率为46.6%(27/58);D 组并发症发生率为54.8%(68/124)，合并SCH 的先兆流产发生的时间越晚，预后越差，并发症越多，A、B、C、D 组比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表3。

3 讨论

绒毛膜下出血，是妊娠时绒毛膜板与底蜕膜分离出血，血液积聚在绒毛膜与底蜕膜之间，临床症状主要为腹部疼痛、出血数天或数周，但是部分孕妇出现SCH 状况时，并无明显特征，易被人们所忽视，B 超检查是临床诊断孕妇是否存在SCH 的主要方式，超声声像图表现为宫腔内、宫壁与妊娠囊之间的无回声区，形态多为新月形、三角形或多边形，临床并不少见。利用超声检查评估SCH 大小程度对预测妊娠结局是有意义的。国内外评价的方法多采用以下三种:绒毛膜面积和妊娠囊面积比例法［2］、SCH 体积(容量)计算法，以及血肿周长和深度综合考虑的方法。本组采用的是第一种方法，即分别描记最大切面上SCH 的面积与妊娠囊的面积，以它们之间的比例来划分程度。现在超声仪均有测量或描记后自动计算面积的功能，因此这种方法在日常工作中简便易行。

目前，关于先兆流产SCH 的诱发机制不明确，可能于妊娠早期胎膜的外层绒毛膜向蜕膜侵入扩张之际，某些因素可促使绒毛外层的合体滋养细胞释放多量的蛋白水解酶，而引起蜕膜的血管损伤，造成绒毛膜与蜕膜间出血，进一步出现血肿从而促使胎膜剥离;还有研究表明与Th1(辅助性T 细胞1)细胞相关［3］;另外孕母年龄也是引起自然流产率增加的因素之一［4］，还可能与抗心磷脂抗体、Ⅸ因子、狼疮因子等自身抗体有关。在SCH 对妊娠结局的影响，国内外多数文献均表明［5-6］SCH 可增加妊娠的流产率和不良妊娠发生率。本研究也提示合并SCH 的先兆流产，自然流产率为15.3%，足月分娩率为62.2%;无SCH 的先兆流产发生自然流产率为1.1%，足月分娩率为80.8%，早产率无明显差异，SCH 的出现明显改变先兆流产患者的自然流产率，合并SCH 的先兆流产会加重不良妊娠结局的发生。

在妊娠结局的发生中，血肿面积越大，不良妊娠结局的发生率也越高，可能因为血肿大或血肿消退时间长，子宫蜕膜发育不全或创伤性子宫内膜缺陷使底蜕膜部分或完全性缺失，滋养细胞发育及侵蚀能力减低，胎盘血供不足影响妊娠结局。本研究提示，重度血肿的自然流产率为55.6%，早产率为25.9%，足月分娩率为11.1%;中度血肿的自然流产率3.0%，早产率为18.2%，足月分娩率69.7%;轻度血肿的自然流产率2.0%，早产率为9.8%，足月分娩率84.3%，本研究的结论与国内外多数文献相同［5，7］，即血肿的大小对妊娠结局的影响是有差别的，其差别主要体现在重度血肿与中度、轻度血肿之间，血肿大，不良妊娠结局的发生率要明显增加。但也有些作者认为血肿大小不影响妊娠结局［8］，这可能还与母亲年龄、生活习惯、孕产次、孕周、治疗方案及样本量有关。

血肿出现的早晚对妊娠结局的影响看法不一，金镇等［9］人对70 例SCH 的临床表现进行分析，认为SCH 出现早妊娠结局多良好，血肿出现晚妊娠结局多不良，这与本资料的结论相同。本研究发现合并SCH 的先兆流产早期妊娠发生妊娠并发症的发生率为65.4%，中期妊娠发生妊娠并发症的发生率为79.7%;无SCH 的先兆流产中，早期妊娠发生妊娠并发症的发生率为46.6%;中期妊娠发生妊娠并发症的发生率为54.8%，说明SCH 出现越晚，妊娠并发症的发生率越高，发生绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、早产、前置胎盘、胎盘粘连、妊娠期高血压疾病，甚至子痫前期、胎盘早剥、产后出血、胎盘功能不良、胎儿生长受限的几率越高。妊娠并发症的发生是否由于SCH 改变了局部的环境导致，还是因为机体本身存在潜在异常导致了SCH的发生，具体机制有待进一步研究。

综上所述，SCH 的出现对先兆流产的发生、发展有多因素的影响，它的出现显著改变了妊娠结局。因此，在妊娠期应定期产检，及早发现妊娠是否有SCH 的情况，特别是合并腹痛、阴道流血等先兆流产症状，应积极进行处理。同时也希望从病理生理学角度研究其预防及治疗措施，能在临床上为减少孕妇流产率及妊娠并发症提供理论依据。

［1］ Mantoni M.Ultrasound signs in threatened abortion and their prognostic significance［J］.Obstet Oynecol，1985，65(4):471.

［2］ 徐 京，安 源.妊娠三个月内绒毛膜下出血预后的超声研究［J］.临床超声医学杂志，2000，2(1):30.

［3］ Coulam CB.Understanding the immunobiology of pregnancy andapplying it to treatment of recurrent pregnancy loss［J］.Early Pregnancy，2000，4(1):19.

［4］ Bennett GL，Bromley B，Lieberman E，et al.Subchorionic hemorrhage in first-trimester pregnancies:prediction of pregnancy outcome with sonography［J］.Radiology，1996，200(3):803.

［5］ 查晓霞.超声对先兆流产合并绒毛膜下血肿妊娠结局的预测价值［J］.实用医院临床杂志，2009，6(9):58.

［6］ Tuuli MG，Norman SM，Odibo AO，et al.Perinatal outcomes in women with subchorionic hematoma:a systematic review and meta-analysis［J］.Obstet Gynecol，2011，117(5):1205.

［7］ Fung TY，To KF，Sahota DS，et al.Massive subchorionic thrombohematoma:a weries of 10 cases［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2010，89(10):1357.

［8］ 傅益斌.先兆流产合并绒毛膜下血肿的妊娠结局研究［J］.中国计划生育学杂志，2002，76(2):113.

［9］ 金 镇，尚 涛，麻 爽，等.绒毛膜下血肿对先兆流产和早产妊娠结局的影响［J］.中国优生与遗传杂志，2004，12(1):89.