高血压合并心房颤动患者心室率宽松控制的临床观察

李康福，梁红生 (广东省东莞市第八人民医院，广东 东莞 523325)

心房颤动是最常见的心律失常，心房颤动的直接危害是在血流动力学上，导致心房泵血功能丧失，减少10%左右的心排血量，导致患者乏力、胸闷、心悸等症状，降低了患者的生活质量，另外，在心房内还会形成血栓，导致脑、肢体等重要脏器的栓塞，诱发和恶化心力衰竭，增加死亡率。心室率控制是允许房颤存在的同时严格控制心率在一定范围内，过快或过慢的心室率都会引起急性血流动力学障碍。高血压是心房颤动最常见病因，机理暂不明确，采取适度宽松的小于110 次/min的心室率目标是否合适这需要更进一步的研究。本研究设想心房颤动患者根据不同合并的基础疾病，心室率控制应有所不同。本研究试图找出对于高血压合并房颤的患者是严格控制心室率抑或是宽松控制心室率，哪个更佳?另外找出心室率应该控制到多少最理想，是否存在拐点问题。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:从2012 年2 月～2013 年8 月按照统一标准共收集符合标准患者200 例，所有患者均符合全国高等医学院校教科书内科学第7 版高血压及心房颤动的诊断标准。入选患者随机分为宽松心率控制组100 例与严格心率控制组100 例，其中宽松组男67 例，女33 例，年龄(66.3±12.3)岁;严格组男64 例，女36 例，年龄(65.6±12.6)岁。两组年龄、性别比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 方法:收集病史，建立健康档案，每位患者均完善血糖、血脂、尿酸、心电图、24 h 动态心电图、心脏彩超等检查。所有患者均给予常规降压药及抗血小板药治疗，根据心率控制要求在入选后1 个月内单用或联合应用β－R 阻滞剂，非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，地高辛，直至心率达标。

1.3 随访内容:每4 周进行问卷和病情转归调查:包括心血管原因死亡、因心力衰竭住院、中风、晕厥、心源性猝死、影响生命的药物不良反应。

1.4 统计学处理:采用t 检验和χ2检验，统计处理均由SPSS10.0 软件包完成。使用Kaplan－Meier 曲线对复合张点进行评估。

2 结果

两组患者临床情况现象:见表1。两组一般情况比较:见表2。

表1 两组患者临床情况观察对比表

表2 两组一般情况对比表

表2 两组一般情况对比表

组别 例数 (m血mo糖l/L)(LmDmLo l－/L C)(μ尿mo酸l/L)左内室径舒(m张m末)心室率严格控制组100 6.1±0.5 3.4±0.6 432±20 46±6心室率宽松控制组100 6.3±0.4 3.5±0.8 444±18 47±5 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

两组治疗后观察比较，心室率严格控制组只有67%心率控制达标，心室率宽松控制组即有97%心率控制达标，但两组在心血管原因死亡、因心力衰竭住院、中风、晕厥、猝死、影响生命的药物不良反应等方面比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

3 讨论

心房颤动是目前最常见的心律失常，人群中心房颤动的患病率为1%～2%，随着社会的老年化和医疗水平的提高，房颤的患病率将继续提高。在临床上规范和合理选用房颤治疗的策略是每位心血管医生的责任。目前对于房颤的治疗主要是两种治疗策略:即节律控制和心室率控制。AFFIRM 研究显示节律控制组和抗心律失常药物治疗组在主要终点两组无明显差异(P ＞0.05);RACE 研究中，房颤患者随机分为节律控制组和室率控制组，研究平均随访2 ～3 年，在于预防死亡率和降低死亡率方面，两组比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。基于两项最具影响力的临床试验，凸显了控制心室率的重要地位。目前对于控制节律的方法较为有限，射频消融治疗又不能普及，相对于控制心室率的方法简单、易行、安全、不良反应少、普及性强，更容易被广大医生和患者接受，因此，控制心室率为大多数房颤患者的首选策略。

心室率控制是允许房颤存在的同时严格控制心率在一定范围内。过快或过慢的心室率都会引起急性血流动力学障碍。2006 年AHA/ACC/ESC 指南强调严格控制心房颤动的心室率，即安静状态下＜60 ～80 次/min，中等量活动时＜90 ～115 次/min。但事实上，这个数据很大程度上是对房颤患者短期血流动力学改变的观察上得到，并没有一个权威的证据来评价这个数据的可靠性。2010 年RACE Ⅱ在The England Journal of Medicine 上发表了研究结果，显示宽松心室率控制组(安静状态下＜110 次/min)，和严格心室率控制组(安静状态下＜80 次/min，活动时≤110 次/min)，各终点事件和次要终点事件无明显差异。RACEⅡ的研究结果公布颠覆了房颤严格控制心室率的传统理念。2011 年ACCF/AHA/HRB 房颤治疗指南更新为宽松控制心室率。RACEⅡ研究提示没有必要严格控制心室率，尤其是为了刻意追求低心率反而致心动过缓、传导阻滞，甚至危及生命，执行宽松控制心室率有减少患者就医次数，减少检查次数等优势。然而RACEⅡ亦有其局限性。房颤并不是独立的疾病，对于合并高血压、冠心病、心力衰竭的房颤患者一律采取宽松控制心室率是否合适是值得探讨。

本研究设想房颤患者根据合并不同的基础疾病，相应的心室率控制应有不同，即可能不同的基础疾病有不同的心室率控制拐点，就和现代高血压治疗理念一样，并非千篇一律、越低越好，而是合并不同的疾病有不同的拐点，如老年人150/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)左右更有利于患者，过低反而不利于患者。本研究入选高血压合并房颤的患者200例，入选患者随机分为宽松控制心率组(静息时＜110 次/min，共100 例)与严格心率控制组(静息时＜80 次/min，活动状态下≤110 次/min，共100 例)。观察终点是心血管原因死亡;心力衰竭住院;中风;晕厥;猝死;影响生命的药物不良反应。试图找出对于高血压合并房颤的患者是严格控制心室率或宽松控制心室率，哪个更佳?另外找出高血压合并房颤的患者心室率控制到多少是最佳。本研究笔者在常规降压及抗血小板的基础上予以药物控制心室率，结果发现:心室率严格控制组只有67%心率控制达标，心室率宽松控制组有97%心率控制达标，两组在心血管原因死亡、因心力衰竭住院、中风、晕厥、猝死、影响生命的药物不良反应等方面比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。高血压合并房颤患者心室率宽松控制和严格心室率控制疗效比较相似(P ＞0.05)。但本研究观察时间尚短，病例较少，两组心室率控制达标差别较大，同时目前控制心室率的方法除β－R 阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂及地高辛外尚无其他更好的方法，故高血压合并房颤患者心室率控制到多少最有利于患者，还有待进一步研究。

［1］ 中华医学会心血管病分会，中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查［J］.中华心血管病杂志，2003，31:913.

［2］ 龚艳君，丁文惠，丁燕生，等.1335 例心房颤动住院患者因分析［J］.中华老年心血管病杂志，2006，8(10):658.

［3］ 孙艺红，胡大一.高血压与心房颤动［J］.中国医学导刊，2004，6(4):264.

［4］ 房 静.高血压合并心房颤动药物治疗效果探究［J］.吉林医学，2013，34(30):6290.