病人自主权

高磊

医疗服务是以病人为中心的，并力求达到病人期待的理想效果。尊重病人自主权是当代医疗实践的基础。病人自主权是指智力健全的成年病人有在医疗服务中做出自己决定的权利，它要求医务人员为病人提供医疗服务详情，教育病人但不能影响病人去做决定

美国路易斯安那州Ochsner健康中心心血管专家

在国内，病人就医时很多医疗决定是由医生或家属做出的，而病人往往被排除在外。美国的情况与此不同，特别是当面对肿瘤等不可逆性疾病时。中美两国在病人自主权问题上的差别，一方面源自医疗规范化，另一方面则体现了人文和习惯的不同。

病人有权利选择医疗方案甚至放弃医疗救护。病人自主权是基本人权在医疗实践中的体现，尊重病人自主权是现代医学伦理学的基础。美国医学生在医学院的学习中会接触到这方面的教育，相关科目是行为科学，行为科学也是美国医师执照考试的一个重要内容。

病人自主权在医疗实践中大致体现在知情同意书、预设医疗指示和决定权分享等几个方面。

知情同意书是病人在医务人员给出详尽解释（包括有利性、危险因素及可能的变通方法）后，对医疗操作签定的书面认可。知情同意书的宗旨是医护人员有义务向病人提供应有信息，病人在关于自己的治疗上做出合理决定。知情同意书受到州医疗同意法的保护。

预设医疗指示也称为生前预嘱，是一份法律文件，病人预先设定当自己在丧失决定能力时，所希望执行的医疗措施。预设医疗指示的一个重要部分是病人是否选择“拒绝心肺复苏术”（Do Not Resuscitate，DNR），即病人在心脏停止跳动和呼吸停止的时候，拒绝接受心肺复苏（CPR）或高级心脏复苏术来延长生命。选择“拒绝心肺复苏术”并不意味着放弃治疗，病人仍可以接受正常的治疗，包括药物、化疗或透析等。如果医生在明知病人“拒绝心肺复苏术”的情况下继续对病人进行心肺复苏，医生会有麻烦。曾经有个病人接受“拒绝心肺复苏术”的协议，并把DNR的文字文身到自己胸前，生怕别人不知道。他对我说，当我心脏停止跳动的时候，不要来按压我的胸廓，我就希望这样平静地离去。

病人的自主权还有一个内容是决定权分享。病人可预先设定自己的授权书（也称为医疗护理委托书），指定某人在当自己丧失决定能力的时候为自己做出医疗决定。这个授权人一般是病人的至亲如配偶或子女，他们了解病人的愿望。

如果病人没有预设医疗指示，也没有医疗护理委托书，当病人丧失决定能力时，医生该如何做？合理的做法是遵从病人以往的意愿，这个意愿一般来自病人的至亲。大多数情况下，病人家属意见一致，在选择治疗甚至撤离治疗上没有分歧。如果家属间意见决定不同，医生会要求医院医疗伦理委员会介入。委员会协商调解无效，则最终由法庭判决。2005年，佛罗里达州植物人特里·夏沃的案例就曾引起美国民众对伦理学、安乐死、监护人制度等进行广泛的讨论，对相关法律的完善很有帮助。

当然，病人的自主权还有一些特殊例子。例如，未成年人的医疗决定权由其父母或合法监护人所享有。但是如果出现父母或监护人有明显的撤离治疗而危害到未成年人的生命时，法庭会介入而做出最终裁决。还有一种特例是智力健全的成年人患有某种危害社会大众的疾病，如传染性的肺结核，如果病人要求自动出院怎么办？为了保护大众，医院有权强制病人在院治疗以达到病人没有传染性为止。如果高风险病人有不合作治疗的行为，则在病人出院后可对其进行监督服药治疗。在极端情况下，法院可以强制病人在医院完成治疗。我在纽约工作时曾经有个肺结核病人住院，晚上擅自离院回家，我们通知了警方协助查找病人。警方还出动了直升机，最后把病人带回来。

此外，病人的隐私权也与病人的自主权有联系。医务人员有义务保护病人的信息和隐私不被泄露。只有参与病人治疗的医务人员有权接触病人资料。1996年美国联邦通过美国医疗保险携带和责任法案，进一步强化了病人隐私权的管理。2010年加州大学洛杉矶分校一名华人雇员擅自查看好莱坞名人医疗档案而被判处入狱4个月，成为上述法案颁布后第一个因此而入狱的案例。

医疗服务是以病人为中心的，并力求达到病人期待的理想效果。尊重病人自主权是当代医疗实践的基础。正如耶鲁大学心脏病学家哈兰·克鲁姆霍兹（Harlan Krumholz）博士所说：最优质的医疗是病人根据自己的价值观、偏好与目标而选择的，并且确信我们所做的决定并非由病人的无知和恐惧所致。