盐酸罗哌卡因腰俞穴注射配合扩肛治疗混合痔手术后括约肌失弛缓型切口不愈的临床研究

钱蒙 杨向东 乔峰妮 巫加

(成都肛肠专科医院 四川成都 610015)



盐酸罗哌卡因腰俞穴注射配合扩肛治疗混合痔手术后括约肌失弛缓型切口不愈的临床研究

钱蒙 杨向东 乔峰妮 巫加

(成都肛肠专科医院 四川成都 610015)

目的 探索一种疗效确切、操作简单的治疗混合痔手术后括约肌失弛缓型切口不愈合的外治方法。方法 将90例混合痔手术后括约肌失弛缓型切口不愈合患者随机分为两组，治疗组(45例)采用盐酸罗哌卡因腰俞穴注射配合扩肛治疗；对照组(45例)采用括约肌切开清创术治疗。观察分析两组的创面愈合情况、创面愈合时间、疼痛、肛门症状方面差异。结果 两组在治疗前症状评分方面的差异无统计学意义(P>0.05)；两组在疼痛、肛门坠胀、切口愈合时间等方面的差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 盐酸罗哌卡因腰俞穴注射配合扩肛治疗方法疗效确切、症状改善明显、切口恢复快、患者接受度好。

盐酸罗哌卡因；腰俞穴注射；括约肌失弛缓；混合痔术后；切口不愈合

由于肛门特殊的解剖结构及生理特点，混合痔手术创面常呈开放状态，因手术操作简单、创面小、住院时间短，手术操作和术后换药早期得不到医生的重视。通过笔者门诊观察有一部分虽未合并全身疾病，如糖尿病、结核等原因的痔手术患者仅通过常规抗炎、坐浴及换药治疗恢复不佳，术后出现伤口经久不愈的情况，少则数十天，多则达半年或一年，或伴有排便时肛门疼痛、肛门坠胀、出血等症状，直肠指检发现肛门括约肌明显增厚僵硬呈痉挛状态，小号肛门镜通过即引起患者疼痛。这类情况笔者通称其为痔手术后括约肌失弛缓型切口不愈。临床上针对这类切口不愈合患者常采用括约肌切开清创术治疗，但患者对再次手术接受程度差，因此笔者探索出一种疗效确切，能够快速减轻患者不适症状，并使切口快速愈合，患者接受程度好的治疗方法。现就近5年来采用的盐酸罗哌卡因腰俞穴注射配合扩肛治疗混合痔手术后括约肌失弛缓型切口不愈与括约肌切开清创术治疗进行对比研究，评价两种方式的临床疗效，现总结如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 依据2006年7月中华医学会外科学分会肛肠外科学组讨论通过的痔临床诊治指南(2006年版)[1]为混合痔诊断标准。

1.2 纳入标准 年龄在18～60岁；符合混合痔诊断标准，并按照诊治指南行手术治疗及围手术期处理后伤口超过30 d未愈合；肛肠专科检查发现肛门括约肌明显增厚僵硬呈痉挛状态，小号肛门镜通过即引起患者疼痛的括约肌失弛缓型切口不愈患者。

1.3 排除标准 不符合上述纳入标准者；合并有全身性内科疾病如糖尿病、结核等因素影响切口愈合者；切口畸形愈合；不能进行腰俞穴注射者；不服从医嘱中断治疗，无法判断疗效者。

1.4 一般资料 病例来自2009年11月至2014年11月成都肛肠专科医院门诊就诊患者。将符合上述标准的90例患者,按就诊先后顺序编号,采用随机化的原则随机分为两组,治疗组45例，对照组45例。两组患者在性别、年龄、术后病程、切口数量差异均无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1 两组年龄、术后病程、性别、情况比

1.5 治疗方法

1.5.1治疗组 (1)患者取左侧卧位，常规使用碘伏消毒骶尾部后，一手拇指在尾骨肌尖后上方5～6 cm中线上选中腰俞穴。(2)另一手持5号针头的空针，装有100mg：10ml盐酸罗哌卡因，将针刺入穴内，此时常有落空感或酸麻胀感，抽吸无回血后，将药缓缓推入穴内，推完后，即取出针头。推药时，患者酸麻胀感增强，并向肛门后放射。(3)术者戴橡皮手套，食指涂润滑剂插入肛门内，检查括约肌松弛状态，待患者疼痛感消失后，先后使用中号、大号肛门镜持续扩肛5 min，使括约肌松弛，解除痉挛。治疗后每日常规换药，第3 d、第7 d复查再次使用中号肛门镜持续扩肛5 min。(4)对合原创面，局部使用药纱覆盖。

1.5.2 对照组 采用利多卡因局部麻醉按照中国痔瘘学[2]行括约肌切开，保留6点位切口，对其他部位原切口清创缝合进行操作，局部使用药纱覆盖。

1.6 所有患者均进行常规中药坐浴、肛肠科换药至切口痊愈。

1.7 观察标准

1.7.1 观察指标 创面愈合情况，创面愈合时间以天(day)计算；记录疼痛、肛门坠胀、出血等主要症状治疗前、后的变化并按评定标准分别计分，症状总积分为上述症状积分之和。

1.7.2 症状评定标准

(1)疼痛：采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)[3、4]计分：0～10分，记录治疗后48 h疼痛情况。

(2)肛门坠胀：采用观察两组患者治疗后第14 d内肛门坠胀的情况评分标准如下：0分：无坠胀；2分：偶有肛门内胀满感；4分：肛内胀满明显；6分：肛内坠胀感明显，便意频频，欲便不解。

(3)出血：采用观察两组患者治疗后14 d内出血的情况，根据出血量的多少进行评分。评分标准如下：0分：脱落期无便血；2分：脱落期便时手纸带血，量不超过3 mL；4分：脱落期便时滴血，量不超过10 mL；6分：脱落期便时出血，量在10 mL以上。

1.8 结果 两组患者在治疗前的症状积分上差异无统计学意义，具有可比性，但治疗后治疗组的症状积分较对照组下降明显，说明治疗组盐酸罗哌卡因腰俞穴注射配合扩肛治疗方法在改善混合痔手术后括约肌失弛缓型切口不愈患者症状方面优于对照组括约肌切开清创缝合术治疗方法，详见表2。其中治疗组盐酸罗哌卡因腰俞穴注射配合扩肛治疗方法在治疗后改善疼痛和肛门坠胀方面评分明显优于对照组，两组治疗后出血症状的差异无统计学意义，详见表3。在创面愈合情况比较上，两组的差异无统计学意义，但治疗组切口愈合时间明显较对照组时间缩短，详见表4。

两组在切口愈合疗效相同的情况下，治疗组盐酸罗哌卡因腰俞穴注射配合扩肛治疗方法较对照组括约肌切开清创缝合术治疗方法改善患者症状方面更好，切口愈合时间更短。

表2 两组治疗前与治疗后症状积分比较

表3 两组疼痛、肛门坠胀、出血情况积分比较

表4 两组创面愈合情况和切口愈合时间比较

2 讨 论

目前西部地区治疗混合痔常用手术方式为外剥内扎加硬化剂注射术和外痔切除辅助痔上黏膜环形切除钉合术(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids，PPH术)。笔者认为这两种术式后引起括约肌失弛缓切口不愈的原因是因为术者在手术中操作不当，创面切口过深增加了肛门括约肌的暴露和撕裂、后期换药管理不善，引流不通畅、吻合钉残留刺激等因素导致肛门周围神经受外界刺激增加，内括约肌持续产生反射性痉挛，肛管压力增高，致使穿过内括约肌达直肠黏膜下层、肛管内层、皮下的动静脉和相应的淋巴循环受阻，长期缺血缺氧形成创面溃疡所致。因此，治疗混合痔手术后括约肌失弛缓型切口不愈目的在于减少刺激因素，引流通畅，去除肛门括约肌的闸门关闭效应，恢复局部血液和淋巴循环改善供血、供氧，使切口自行愈合。

盐酸罗哌卡因腰俞穴注射配合扩肛治疗是运用盐酸罗哌卡因进行中医腰俞穴注射与扩肛治疗相结合的外治方法。其中腰俞穴注射麻醉是肛肠科常用的麻醉方式，通常使用的治疗药物是普鲁卡因、布比卡因、利多卡因，特点是操作简便、安全、起效快、麻醉效果好[5]。但缺点是持续时间短，而罗哌卡因是一种长效局麻药,有利于术后镇痛，弥补了麻药持续时间短的不足。Koinig[6]发现罗哌卡因镇痛效应与浓度之间存在一定关系，且高浓度罗哌卡因镇痛效应优于低浓度。笔者采用100 mg：10 mL的罗哌卡因浓度较高,可以延长术后镇痛时间，同时采用高浓度以增强其镇痛效应。明显改善了患者疼痛症状。另一方面，通过肛门镜轻柔的扩肛，扩延肛管皮肤周径，使肛门括约肌均匀受力松弛，解除肛管缩窄，改善肛管的力量结构及排便时的压力分布状况，消除肛门括约肌的闸门关闭效应，减少再损伤；同时扩肛使创面形成新鲜创面，引流通畅，改善局部血液循环，有利于局部组织的营养、修复，兴奋了再生过程，促进创面愈合；扩肛能松解贯通组织的多层，使机体代谢重新活跃，促进致炎性物质的吸收，使受激惹的神经周围环境得到改善，疼痛、肛门坠胀消除，痉挛缓解，从而有效地阻断创面的缺血—痉挛—更缺血这一恶性循环促进创面愈合。

盐酸罗哌卡因腰俞穴注射配合扩肛治疗括约肌失弛缓型切口不愈是一种外治治疗方法，便于门诊开展，其优点是疗效确切、操作简便、症状改善明显、切口恢复快、患者接受度好，故值得临床推广。

[1] 中华医学会外科分会肛肠外科学组.痔临床诊治指南(2006版)[J].中华胃肠外科杂志, 2006, 9(5):461-462.

[2] 曹吉勋.中国痔瘘学[M].四川:四川科学技术出版社,1985:174.

[3] Melazck R. McGill pain questionnaire:major properitids and scoring mathods[J].Pain, 1:277.

[4] Melazck R.Pain Measurement and Assessment[M].New York:Press,1983.

[5] 曹吉勋.中国痔瘘学[M].四川:四川科学技术出版社,1985:101.

[6] Koinig H, Krenn CG, Glaser C,et al.The dose-response of caudal ropi-vacaine in children[J].Anesthesiology,1991,91(5):1339-1344.

A clinical study: The efficacy of the treatment by using ropivacaine hydrochloride Lumbar shu point acupoint-injection combined with anal dilatation treatment innot healing sphincteral achalasia incision after mixed hemorrhoid surgery

Qian Meng,Yang Xiangdong,Qiao Fengni,et al.

(Rectum Faculty Hospital of Chengdu，610015)

Objective To explorean effective, simple external treatment in not healing sphincteral achalasia incision after mixed hemorrhoid surgery.Methods 90 cases of mixed hemorrhoid postoperative sphincter achalasia incision not healing patients were randomly divided into two groups, the treatment group (45 cases) by using the treatment of ropivacaine hydrochloride Lumbar shu point acupoint-injection combined with anal dilatation, while control group (45 cases) using sphincter incision and debridement treatments. Wound healing, wound healing time, the differences of pain symptoms were observed and statistics were used to analyse the results.Results The two groups before treatment no significant difference in symptom scores (P>0.05)intermsofpain,anusbulgehassignificantdifferences(P<0.05).Andnosignificantdifferenceinwoundhealing(P>0.05)whilehealingtimehassignificantdifferences(P<0.05).Conclusion The treatment by using ropivacaine hydrochloride Lumbar shu point acupoint-injection combined with anal dilatation treatment in not healing sphincteral achalasia incision after mixed hemorrhoid surgery is effective, and symptoms were improved significantly, time of recovery was reduction and had a good patient acceptance.

Ropivacaine hydrochloride;Yao shu acupuncture point injection;Sphincter relaxation loss after mixed hemorrhoid surgery;Incision not healing

R

A

1009-8771(2015)04-0254-03

2015-06-08]