乙状结肠癌性肠梗阻的特点、治疗及预后分析

慕星 吕俊生 汪璐

(1 北京顺义区医院普外二科 北京 101300;2 克利夫兰医学中心健康数据统计系 美国 44195)



乙状结肠癌性肠梗阻的特点、治疗及预后分析

慕星1吕俊生1汪璐2

(1 北京顺义区医院普外二科 北京 101300;2 克利夫兰医学中心健康数据统计系 美国 44195)

目的 探讨乙状结肠癌患者梗阻特点及预后影响因素。方法 选取我院2006～2010年收治的乙状结肠癌手术患者的临床资料，随访期大于3年，按梗阻程度(无梗阻，不完全性肠梗阻，完全性肠梗阻)进行分类并探讨各组临床特点；选择年龄(>65岁、≤65岁)，性别，梗阻程度，肿瘤轴向线性长度(≥5 cm、<5 cm)，组织浸润深度(黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层)，TNM临床分期等因素对预后的影响进行统计学分析。结果 完全性肠梗阻组肿瘤轴向长度更长，不完全性肠梗阻组次之，无梗阻组最短(P=0.001)。肠梗阻的梗阻程度越严重，术后并发症越多(P=0.009)。虽然三组之间术后化疗患者数差异有显著性，但趋势并未形成(P=0.22)。TNM分期与生存率相关(P=0.025)。结论 梗阻程度并非影响乙状结肠癌预后的独立因素，但其临床特点和治疗方式值得关注；临床TNM分期是影响乙状结肠癌预后的因素。

乙状结肠癌；肠梗阻；治疗；预后

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2006年10月至2010年12月期间在我院住院，并且资料完整的乙状结肠癌手术患者62例，其中男32例，女30例，年龄34～88岁，所有手术标本均由本院病理科检验确认。

1.2 研究方法 收集全部患者相关临床资料，按照年龄(>65岁、≤65岁)，性别，有无冠心病及高血压，梗阻程度(无梗阻、不完全性肠梗阻、完全性肠梗阻)，肿瘤轴向线性长度(≥5 cm，<5 cm)，组织浸润深度(黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层)，TNM分期，肿瘤分化程度(高分化、中分化、低分化)，肿瘤类型(腺癌、黏液癌、平滑肌肉瘤)，手术方式(根治性切除、姑息性切除、未切除)，是否化疗及有无术后并发症进行分组。其中完全性梗阻组行急诊手术治疗，不完全性梗阻及无梗阻组行限期手术治疗。根治性切除手术48例，姑息性切除手术11例，未切除肿瘤姑息性造瘘手术3例。21例术后行以5-Fu为基础的传统化疗。

1.3 随访 62例患者均采用电话或复诊方式进行随访，随访截至2014年5月，最低随访期逾3年。患者确诊时间为观察起点，死亡作为终点事件，随访期内未出现终点事件的均视为截尾值，从乙状结肠癌确诊时间至患者死亡或最后随访时间作为生存期。

1.4 统计学分析 采用JUM10.0软件进行数据分析，计量资料以频数(百分率)表示，计数资料的比较采用卡方检验，用Cochran Armitage 趋势检验比较不同梗阻程度的差异趋势，生存率采用Log-rank检验进行比较，生存趋势用Kaplan-Meier曲线表示，有统计学意义后采用Cox比例风险回归模型进行多因素分析，明确影响预后的独立因素，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 62例患者中男32例，女30例，年龄34～88岁，平均(65.81±10.02)岁，年龄≤65岁28例，>65岁34例；术前无肠梗阻者34例，不完全性肠梗阻及完全性肠梗阻各14例；肿瘤轴向线性长度<5cm27例，≥5cm35例；TNM分期I期者5例、Ⅱ期者26例、Ⅲ期者24例、Ⅳ期者7例；术后化疗21例，未化疗41例；有并发症者9例，无并发症者53例。统计无梗阻组、不完全性肠梗阻组、完全性肠梗阻组各因素差别，有统计学意义者进行趋势分析，结果表明，完全性肠梗阻组肿瘤轴向长度更长，不完全性肠梗阻组次之，无梗阻组最短(P=0.001)。肠梗阻的梗阻程度越严重，术后并发症越多(P=0.009)。虽然三组之间术后化疗患者数差异有显著性，但趋势并未形成(P=0.22)，详见表1。

2.2 影响乙状结肠癌预后的单因素分析 截至随访终止，62例患者中，33例存活，19例死亡，10例失访，最长生存时间87个月。多数分组中位生存时间未能达到。统计不同观察指标之间生存率差异，并分析其统计学意义，生存率有显著差异的因素有组织浸润程度(P=0.006),TNM分期(P<0.001,图1)，不同手术方式(P<0.001)。而不同性别，年龄等其他因素中生存率差异无统计学意义，详见表2。

表1 乙状结肠癌患者梗阻程度分析

(接表1)

注：a：Chi-square检验，b:CochranArmitage趋势检验

表2 乙状结肠癌患者各观察指标间生存率差异

图1 不同TNM分期乙状结肠癌患者生存曲线

2.3 乙状结肠癌预后的多因素Cox回归分析 由于手术方式与TNM分期相关，故加入TNM分期和组织浸润两个因素进行多因素分析。其中TNM分期与生存率相关(P=0.025)，尤其是TNMⅣ期患者死亡危险是TNMⅢ期患者死亡危险的4.57倍。虽然组织浸润浆膜层是组织浸润肌层患者死亡危险的4.35倍，但在多因素模型中，总体组织浸润深度对生存率的影响差异无统计学意义(P=0.10),详见表3。

表3 乙状结肠癌预后的多因素Cox回归分析

3 讨 论

既往文献多关注结直肠癌的梗阻及预后情况。本文选取其中梗阻比例最高的乙状结肠癌来进行研究，分析表明乙状结肠癌患者梗阻程度与肿瘤轴向长度、术后并发症有一致趋势，但梗阻程度并未构成预后的独立危险因素，仅TNM临床分期影响预后。

本组乙状结肠癌患者男性略多于女性，这符合2012年全球癌症统计结果[1]，本文中高龄者(>65岁)34例，占总数的55%，亦符合国内大多数文献报道。

本文中癌性肠梗阻的梗阻程度与肿瘤轴向长度呈正相关，完全性癌性梗阻组肿瘤轴向长度最长，不完全癌性梗阻组次之，无梗阻组最短。这与ChoYB等人的结论一致[7]。乙状结肠是结直肠癌的好发部位之一，为结直肠最狭窄的部分，最易形成梗阻，主要表现为机械性肠梗阻，肿瘤膨胀性生长导致肠腔阻塞，多呈环形狭窄，其破溃造成局部组织炎症水肿进一步加重狭窄，常常导致近端肠管扩张，甚至形成闭袢性肠梗阻[8]。乙状结肠由于系膜较长，活动度较大，其癌症常侵犯周围组织，如膀胱、小肠等空腔脏器形成内瘘，侵犯或炎性黏连于盆壁、腹壁及后腹膜而固定者，可导致肠管呈角且肿瘤压迫而加重梗阻，肠系膜、网膜及淋巴结转移瘤亦可压迫肠管致梗阻。由于远端肠管梗阻，近端肠管扩张导致肠动力异常有并发乙状结肠扭转的风险，亦可出现感染中毒甚至肠穿孔而导致麻痹性梗阻及休克，危及生命。本文肿瘤组织浸润深度未与梗阻严重程度相关，表明乙状结肠癌性梗阻更倾向于肠管轴向狭窄为主要临床表现。患者可能仅有轻微的腹胀，通过导泻和灌肠的保守治疗得到缓解，或存在急腹症，由于肠穿孔出现粪汁性腹膜炎[6]。

本研究表明癌性肠梗阻的梗阻程度越严重，术后并发症越多，这与JiangJK和SjoOH等人的研究一致[9、10]。术前评估及治疗、手术时机以及手术方式的选择是降低术后并发症的途径。癌性肠梗阻的患者术前一般状态较差，基础疾病较多，水电解质失衡、贫血、低蛋白及酸碱平衡紊乱等，术前正确评估及相应的治疗措施尤为重要。对于手术时机的选择，更多学者关注如何避免因梗阻而行急诊手术，以进一步降低癌性肠梗阻术后并发症，AlvesA等认为急诊手术是影响癌性完全性肠梗阻发病率和致死率的独立风险因素[11]。SEMS(self-expandingmetalstent)治疗可以实现由急诊向择期手术的转变[12、13]。然而，EURECCA(EuropeanRegistrationofCancerCare)组织关于SEMS的大规模随机试验研究由于穿孔率过高而被迫停止，并且提出穿孔可能导致肿瘤长期结果更糟糕，其结论是SEMS并未取代急诊手术，推荐急诊手术或支架治疗，强调指出术前应行胸部、腹部及盆腔CT检查以确定机械性肠梗阻诊断，明确有无远处转移及结肠穿孔，在姑息性治疗方面，支架治疗在生存率上与手术治疗无明显差异。SEMS可以考虑作为避免术前造瘘的一种方式[14]。在手术方式上，有研究表明结肠癌肠梗阻行部分肠切除联合术中肠道灌洗一期肠吻合术后致死率为3%，而Hartmann’s术后致死率为19%[10]。Kube等也认为，在没有腹膜炎，肿瘤局限并容易切除的情况下，应行一期肠道吻合，风险较高的患者建议行Hartmann手术[15]。我国学者观点与此类似。

本文中不完全癌性梗阻组较其他两组行术后化疗患者更多，这是由于完全性癌性梗阻患者多为中晚期肿瘤，其术后并发症多，生活质量较差，部分患者放弃治疗。无梗阻组肿瘤病理分期相对偏早，部分患者不需要化疗。不完全癌性梗阻组是我们争取获得最大治疗收益的患者人群，这显示了手术与辅助治疗相结合在治疗乙状结肠癌中的重要作用。TNM分期并在各个梗阻分类中没有显著差异。有文献报道TNM分期在梗阻和非梗阻中有差异，这可能与其分梗阻和非梗阻两个研究组相关[7]。

生存率单因素分析显示性别不是预后因素，与国内文献一致[16、17]，年龄亦未构成预后因素，考虑到国内此类研究年龄分组标准不同，因而结论不一。癌性乙状结肠梗阻严重程度在生存率分析中未构成独立预后因素，而在肿瘤组织浸润深度中浆膜层和肌层之间有显著差异，这说明相对于肿瘤在肠壁轴向的临床表现(见上述)，其在横断面上生物学特性更有预后价值。肿瘤通过侵犯黏膜下层血管、神经及淋巴管而发生转移，随着肿瘤继续增殖发展侵犯肌层及浆膜层，肿瘤转移几率明显增高，肿瘤的发生发展过程正是国际TNM分期的基础，而TNM分期是判断结直肠癌患者预后最重要的因素也得到共识[18]。多数国内外文献表明肿瘤组织浸润深度及淋巴转移亦是影响结肠癌预后的独立因素[19～21]。

综上所述，乙状结肠肿瘤患者的独立预后因素多与能反映肿瘤生长特性的因素及肿瘤残留相关，然而，癌性肠梗阻在肿瘤尺寸、肿瘤进展程度，甚至组织分化程度，手术方式选择，影响肠管血运而加重肿瘤学结果等方面均有一定作用。美国癌症协会2015年在全国范围内对300386结肠癌患者分析得出肿瘤尺寸是结肠癌预后的独立因素，其大小与患者5年生存率成明显的反性相关。本研究也需要进一步扩大样本量进行研究。

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The character, treatment and prognosis analysis for obstruction in sigmoid colon cancer

Mu Xing1, Lv Junsheng1,Wang Lu2.

(1 Department of General Surgery, Beijing Shunyi Hospital of China Medical University,Beijing, China. 101300;2 Quantitative Health Sciences, Cleveland Clinic, Cleveland, OH. The Unite States.44195)

Objective To investigate the characteristic, treatment and prognosis of obstruction in sigmoid colon cancer. Methods The demography, clinical characteristic and survival status of 62 patients with sigmoid colon cancer enrolled from 2006～2010 in Beijing Shunyi Hospital of China Medical University were assessed,More than three years follow-up period;Results The more severe obstruction in sigmoid colon cancer, the longer tumor axial length(P=0.001).Themoresevereobstructioninsigmoidcoloncancer,themorecomplications(P=0.009).MultivariateanalysisrevealedthatTNMclinicalstagewasindependentprognosticfactors(P=0.025). Conclusion The severity of obstruction in sigmoid colon cancer is not independent prognostic factors but it’s still deserve investigation.

美国癌症协会最新发表的文章指出，据全球癌症2012年数据分析，结直肠癌发病率位居男性癌症的第三位，女性癌症的第二位，是癌症死亡的主要原因之一[1]。结直肠癌患者中有7%～29%病例首发症状表现为急性肠梗阻[2]，其中75%以上的梗阻位置在脾曲远端，最常见的部位是乙状结肠[3、4]。由于癌性急性肠梗阻存在较高的发病率及致死率，其临床特点和治疗一直是人们关注和争论的焦点[5、6]。目前为止，梗阻是否构成影响结直肠癌的预后因素尚无一致结论，国内外相关文献较少。本文对62例乙状结肠癌患者按其梗阻程度分类并进行分析，探讨乙状结肠癌性肠梗阻的临床特点和治疗方案，以及梗阻是否构成影响乙状结肠癌预后的独立因素。

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1009-8771(2015)04-0236-06

2015-09-20]