上海市社区医生及基地学员三阶梯镇痛认知现况调查

谭诚炜

（上海市宝山区高境镇社区卫生服务中心 上海 200435）

疼痛是一种复杂的主观感觉，国际疼痛学会(International Association for the Study of Pain，IASP)对它的定义是：疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随现有的或潜在的组织损伤[1]。疼痛被WHO列为继体温、脉搏、呼吸及血压之后的第五生命体征[2]。疼痛是体内组织损伤和修复过程的一种复杂的心理、生理反应，是许多老年人、癌症及术后患者的必经历程。它的负面影响主要表现在日常活动生活功能受损，生活质量降低，抑郁甚至自杀风险的增高等等[3-4]。

根据2010年第6次人口普查及上海市疾病预防控制中心2013年公布的老年人及肿瘤患者数据显示，作为社区守门人的全科医生需要面对近300万高危人群的长期社区医疗、护理及健康教育，可谓任重道远。

1 材料与方法

1.1 研究对象

采用全体抽样法于2013年2月选择复旦大学附属中山医院2010-2012年基地学员及附属4家教学社区卫生服务中心临床医师进行问卷调查。

排除标准：①社区卫生服务中心近1年内仅从事中医科的临床医师；②社区卫生服务中心近1年内未从事临床医疗的临床医师；③社区卫生服务中心工作经验不足5年的临床医师[5]。

1.2 调查工具

对受访医师进行问卷调查。问卷包括以下两个部分：①一般情况调查：性别、年龄、学历、职称、有无麻醉处方权及1年内是否接受过疼痛知识教育。②译成中文的疼痛问卷量表：取自国外已应用并发表的疼痛知识问卷(Wisconsin Pain Knowledge Scale，威斯康辛疼痛知识量表)，总计31题是非题，每题1分。得分越高说明疼痛相关知识掌握程度越高。问卷由笔者及中山医院不同科室多名主治医师共同翻译并校对形成终稿。

1.3 调查方法

基地学员问卷由研究者亲自发放，并在30 min内回收问卷。

1.4 质量监控

问卷由笔者及社区卫生服务中心的教研处处长负责进行一级质控。由中山医院全科谢譞明医师对问卷数据录入并进行抽样复查。问卷第二部分答题结果完全雷同者视为无效问卷。

1.5 统计学方法

应用excel建立数据库并录入数据，应用SPSS 19.0进行统计学分析。

2 结果

2.1 研究对象的一般情况

本调查总计发放问卷194份，回收问卷194份，无效问卷共计15份，有效问卷179份，问卷有效率为92.3%。

有效问卷中，全科基地学员49名（27.4%），均为住院医师，平均年龄25.84±1.25岁；社区医生130名（72.6%），平均年龄40.88±9.96岁；全部受访者中大专、本科、硕士比例为26:144:9（3:16:1），其中硕士学历者仅为9人，故在本研究统计中将其合并入本科组，重新分组为大专及以下、本科及以上学历两组；住院医师、主治医师及主任医师比率为1.4：4.7：1。11名基地学员及125名社区卫生服务中心医师持有《麻醉药品临床使用与规范化管理培训》合格证书。

2.2 总体得分率

受访学员的问卷平均得分为14.90±3.36，受访社区医师的问卷平均得分为15.55±2.75，折算为百分制分别为48分及50分。社区医生得分略高，但得分差异无统计学意义（P=0.232）。

2.3 各类知识掌握情况

问卷中疼痛评估知识及疼痛干预知识的得分率明显偏低（表1）。基地学员在药物药理方面知识掌握程度要优于社区医生，而社区医生在三阶梯镇痛原则、镇痛药物的临床应用以及疼痛评估方面优于基地学员(P＜0.01)。

表1 基地学员及社区医生各类知识掌握情况 [n(%)]

2.4 影响疼痛知识掌握的相关因素

2.4.1 年龄

年龄与得分呈极微弱线性相关，相关系数r=-0.010（P＜ 0.05）。

2.4.2 学历

大专及以下组总计26人，平均得分为16.04±3.00，本科及以上组总计153人，平均得分为15.25±2.92，两组间差异无统计学意义（P=0.336）。

2.4.3 职称

规范化培训学员因年资原因均为住院医师，故此部分仅采用社区医师答题结果进行统计分析；其中，住院医师组总计27人，平均得分16.07±2.83；主治医师组85人，平均得分15.34±2.84；副主任医师组18人，平均得分15.72±2.22，三组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.4.4 讲座参与情况

近1年内参加讲座者88人，平均得分15.41±3.08；未参加者为91人，平均得分为15.33±2.81，两组间差异无统计学意义(P=0.857)。

以上信息显示，学历、职称及1年内参与讲座情况等因素对于总体得分率并无明显影响，仅年龄与知识掌握情况有微弱相关性。

3 讨论

3.1 社区医生及基地学员的镇痛相关知识总体掌握情况

本研究结论与国内关于医生镇痛知识掌握度的文献调查结果基本相同[6-8]：医生对于疼痛管理的知识掌握情况较差，大部分题目回答正确率在50.0%以下；对于较深入的、具体的和操作性较强的题目，正确率甚至低于30.0%。这说明我市社区医生及基地学员对于镇痛知识掌握不足，需要进一步进行宣教、培训。

3.2 社区医生及基地学员不同类型疼痛管理知识掌握情况

3.2.1 疼痛评估知识

美国著名疼痛专家Ferrell曾说过：我们如果不会评估疼痛，那就不可能去治疗疼痛。疼痛评估是整个规范化镇痛治疗过程的第一步，也是最重要的一步[9]。而在疼痛评估这项上，医生的得分率反而是最低的。原因可能为对于镇痛的评估相对不太重视。有调查发现，在部分社区卫生服务中心，对疼痛的评估没有成为社区诊疗的工作常规，仅在患者提出疼痛或要求进行镇痛处理时，医生才被动地予以处理[10]。部分医生仅凭患者的基础疾病以及口述疼痛症状就开具处方，有时甚至并未评估疼痛程度。在这方面，我们需要通过改变临床医生对疼痛评估的态度来提升评估准确性。

3.2.2 疼痛干预知识

超过半数医生认为仅凭非药物干预措施就能缓解疼痛。究其原因可能是受到了中国传统文化“忍”的影响。这种观念需要纠正，因为这会使疼痛的评估产生偏差。而如“对于已有过吗啡成瘾的患者不该应用自主控制镇痛（PCA）”的错误观点则体现了大部分医生对于吗啡用药成瘾性的担忧。但根据大规模的临床研究，在按时给药、根据吗啡剂量滴定法调整给药剂量的情况下，阿片类药物的成瘾性不足1%[11]。所以在临床应用中，我们实际上只需完全按照三阶梯镇痛的标准进行用药即可。

3.2.3 疼痛一般知识

虽然有近九成医生正确认识到了应联合应用药物进行镇痛，但却有一半的医生（学员和社区医生在此方面的差异无统计学意义，P＞0.05）认为辅助镇痛药物不应与阿片类或NSAIDS药物联合应用。这说明医生对于联合用药的具体方案并不清楚，甚至可能没有应用辅助镇痛药物的经验，这体现了医生在镇痛知识与临床应用相结合方面做的不够好。

3.2.4 疼痛药物知识

调查医师对此掌握情况较好，但在辅助镇痛药物及常用药物的特殊性方面大部分医生仍有所欠缺，这部分知识在今后的学习工作中是需要进一步加强的。

3.2.5 社区医生及基地学员知识掌握差异

基地学员在药物药理方面知识掌握情况优于社区医生，推测由于基地学员毕业不久，因此对相关理论知识的记忆及掌握情况较好。而社区医生在三阶梯镇痛原则、镇痛药物的临床应用及疼痛评估方面掌握情况较好，可能与他们在社区积累了较多的临床用药经验有关。基地学员大多仅凭上级医师指导进行镇痛用药，故在这方面有较大不足。

3.3 镇痛知识掌握情况影响因素

3.3.1 年龄

总体得分率与年龄成微弱负相关性。可能由于部分年龄较长的社区医生欠缺进一步学习的动力，且随着年龄的增长，原本掌握的基础知识逐渐淡忘，从而导致该现象的出现。

3.3.2 学历

硕士学历者总计仅9人，故与本科组合并为本科及以上组。结果提示两组间差异无统计学意义。这反映了本科医学教育在疼痛相关知识教学上存在着较大的不足，需要有针对性地进行强化教育。

3.3.3 职称

不同职称组间知识掌握程度的差异无统计学意义。推测可能原因为社区卫生服务中心内仍有部分高龄住院医师，他们由于各种原因未被聘为主治医师，但其临床经验较为丰富，故相关知识的掌握与中、高级职称医师没有明显差异。

3.3.4 讲座

1年内是否接受过镇痛相关知识讲座方面，组间差异无统计学意义（P=0.857），这与目前现有的调查结果有所出入[12-14]。大部分的调查认为，接受疼痛教育项目对于提高医护人员的知识、改善临床镇痛管理是有效的；对基层医院的临床医生及护士进行疼痛知识培训非常必要且具有重要意义。个人认为造成上述差异的原因可能为：①对象人群：疼痛知识调查对象大多为护士，国内虽有涉及临床医生的问卷，但调查对象多为二、三级医院医生，相对来说不具有完全可参考性。②讲座质量：讲座可能受到时间、讲者、侧重内容等方面的不同使其在质量上有一定差异，而且同一讲座对于不同医生提升程度也有所不同。③学习能力：年龄较长的医生相对可能较难接受新知识，且对已掌握知识的遗忘情况也较年轻的医生明显，故讲座对于他们的提升效果不明显。

3.4 建议措施

根据本问卷调查结果，无论是社区医生还是全科基地学员对于疼痛的认知均有明显欠缺；尤其是在疼痛评估、干预措施方面的知识掌握更是极度匮乏。针对目前的严峻现状，笔者提出以下解决方案。

3.4.1 加强疼痛知识的院校和继续教育

改进医生们对于获取疼痛知识的态度，使疼痛知识教育成为标准化学习模式并不断更新内容。通过多形式、多途径的方法来传授疼痛相关知识，将大型讲座、小型讨论和病例分析相结合，针对不同的医生给予不同侧重点的讲解，从而掌握疼痛管理的相关知识和技能。

3.4.2 建立疼痛管理标准化流程

严格要求医生在临床上执行标准化的疼痛评估并予以镇痛治疗。通过卫生行政部门从政策上加以引导，制定统一的疼痛管理流程，建立规范的疼痛管理标准，对疼痛患者进行评估、记录、处理、教育。

3.4.3 加强疼痛管理知识的普及宣教

疼痛知识的宣教并不仅局限于提高患者和家属的相关知识水平，同时也能消除部分医生对疼痛药物应用的误区，帮助及时破除错误用药概念，形成更准确的疼痛治疗思维。

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