治疗性沟通对主动脉疾病术前病人负性情绪影响的研究

龙 洪，彭 芳，黄淦玲，李 荣，周淑英

主动脉疾病（aortic dissection，AD）又称主动脉夹层动脉瘤，是一种致命的心血管疾病并伴随极高的并发症和病死率。如果不及时治疗，急性主动脉夹层在24h内的病死率达33%，48h内则达到68%［1］。外科手术治疗是此类疾病的有效治疗手段。但手术后病人常面临死亡率高、再手术率高、后遗症多、住院时间长、住院费用高等问题。Mishel等［2，3］认为，当个体由于缺乏足够的线索不能对事件进行有效的构建或归类、不能赋予对象或事件明确的意义、不能准确预测结局时，疾病不确定感就会产生。疾病不确定感一旦产生可对病人产生许多不良影响。病人常存在的心理问题有：恐惧和焦虑、悲观和孤独、失助感、自尊心受损、期待、情感需要得不到满足等。目前治疗性沟通已被国内外护理界认为是能体现护士职业价值的三大护理行为之一［2］。本研究通过建立以中高年资护士为核心成员组成的干预小组，运用治疗性沟通系统，针对AD病人存在的主要心理问题采取有目的、有原则、有层次的沟通，有效地减少病人负性情绪，并取得了满意的效果，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2014年1月－2014年8月入住本院心外科拟行手术治疗的50例AD病人。纳入标准：①临床病理学确诊为AD，拟行AD手术病人；②经焦虑自评量表测量判断为焦虑病人；③术前治疗时间≥3d的病人。排除标准：①有沟通或意识障碍的病人；②无手术指证、合并有心、脑、肾等重要脏器严重功能障碍病人；③自愿出院、不愿意参加调查病人。入院当日向病人及家属说明研究目的、研究方法，并发放调查表。发放调查表5 0份，回收5 0份，回收率为100.0%。按入组先后顺序查随机数字表，奇数为观察组，偶数（包括0）为对照组。对照组男19例，女6例，年龄35岁～70岁（48.2岁±5.70岁），主动脉根部瘤3例，A型夹层9例，B型夹层11例，马方综合征2例；观察组男20例，女5例，年龄32岁～67岁（47.2岁±8.70岁）；主动脉根部瘤6例，A型夹层8例，B型夹层10例，马方综合征1例；两组病人在性别、年龄、病情、手术方式等方面比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 对照组采用常规护理：给予一般沟通，包括入院宣教、术前宣教、护理查房、护理操作时的解释与沟通、病人及家属提问时的解答等。观察组在一般沟通基础上给予治疗性沟通，一般3轮～6轮，每次30min～60min。时间选择在每天15：00～17：00，避开病人治疗、检查、有不适症状时。

1.2.1.1 人员培训 干预小组成员由在心血管外科工作10年以上，并具有中级以上职称的护士担任。对小组成员采取集中培训，科室每周举行1次例会。①请专家讲解相关知识：焦虑、整合式心理治疗、应对方式、人格特质、症状管理、沟通等研究的最新进展。干预小组人员结合病例进行交流。②每周干预小组成员对沟通案例进行详细的汇报，阐述自己的心得体会，对尚存疑虑在会上讨论，并请专家指导以便对今后的治疗性沟通进行有效的反馈调整。

1.2.1.2 治疗性沟通的原则 遵循以病人为中心，并制定“三早”原则，即早沟通、早评估、早处理病人焦虑问题，如非理性认知AD或相关知识缺乏、社会支持不足，引导病人接受现实、自我调整、积极应对，为病人提供社会支持、信息支持，引导病人做出理性认知，从而促进身心健康。

1.2.1.3 治疗性沟通的实施 治疗性沟通系统包含交际性沟通、评估性沟通与治疗性沟通。入院第1天：在首次沟通时，护理人员语言注意用词准确、语速温柔，避免使用生硬、难以理解的语言进行交际性沟通。详细向病人介绍病区、医生、护士等相关信息。对待病人提出的各种疑问给予耐心地解答，并给予必要的心理安慰。在与病人交流的过程中，观察病人的生命体征和疼痛的客观表现。胸背部剧烈疼痛是急性AD最常见的首发症状，占74%～90%［1］。减轻疼痛是护理AD病人的一个重要内容。指导病人采用数字描述（NRS）评估尺评估疼痛程度：0为无痛，10为最剧烈疼痛，让病人圈出一个最能代表其疼痛程度的数字［4］。当疼痛程度≤5时，指导病人运用一些非药物的方法，如呼吸调整、分散注意力，并帮助病人排除导致疼痛发生的因素。当疼痛程度≥6时，立即报告医生使用有效的止痛药物，同时配合非药物方法有效帮助病人控制疼痛。入院第2天：以评估性沟通为主（录音笔录音），掌握病人的状况，从关心病人有无不适症状进行主题沟通，了解病人患病后的心理状态.对疾病预后和医疗费用的看法和态度，评估病人存在的焦虑或非理性认知。评估性沟通后将录音进行重新整理及分析，明确病人产生焦虑情绪的主要因素，为下一次治疗性沟通进行准备。入院第3天：结合上一次评估性沟通内容，提前准备好对病人采取适合的沟通方法。①运用积极心理学进行干预，耐心倾听并解答病人心理问题，鼓励病人表达自己真实的想法，并引导病人接受现实，鼓励病人用积极心态看待经历，比如：“幸亏自己在医疗技术先进的时候犯病，早几年就没有那么好的治疗机会”“只要人好好的，以后会更好的”。指导病人进行深呼吸训练和全身分段肌肉放松训练，鼓励聆听音乐舒缓紧张情绪，并引导病人进行暗示心理支持，比如“我是最棒的，你别操心了”“我很自信我能控制自己的疾病”。使病人保持情绪稳定，积极面对疾病。②行为干预法，发放专科教育手册，将不同知识点制成卡片，卡片内容简要并配以图片更易理解，向病人重点介绍AD疾病的临床表现、诱发因素、如何预防及避免不良因素的刺激影响；AD病人术前配合；自我健康责任；营养需要等。③信息支持，介绍成功的病例，积极引导乐观的术后病人言传身教进行交流，促进病人和家属对AD手术的新进展、新效果的了解。提供一种开放式且支持的环境，尊重、理解、同情病人，使病人对治愈疾病充满信心。④社会支持，与病人家属进行沟通，帮助家属了解病人的心态，使病人能从家人那里得到呵护和心灵上的安慰，增强病人治疗疾病的信心和生存的愿望。促进家属共同参与病人治疗和护理过程，重视家庭及社会力量对病人支持的作用。

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 一般资料问卷 该问卷由研究人员自己设计，其内容是由性别、年龄、文化程度、职业、家庭人均月收入、医疗费用支付方式、入院时病人生命体征和疼痛症状等项目组成。

1.2.2.2 焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）两个量表均包括20个条目，分4级评分，总分乘以1.25，取整数为标准分，SAS评分＞50分为存在焦虑，50分～59分为轻度焦虑，60分～69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑。SDS评分＞53分为存在抑郁，53分～62分为轻度抑郁，63分～72分为中度抑郁，72分以上为重度抑郁。

1.2.2.3 社会支持评定量表 采用肖水源1986年设计的社会支持评定量表［5］。该量表共10个条目，包括客观支持（3条）、主观支持（4条）及对支持的利用度（3条）3个维度，评分越高说明得到的社会支持越多。在病人入院时和手术前进行测评，问卷由研究对象独立完成。若自行完成确有困难，由调查员不加任何暗示逐条读出，研究对象独立做出选择，调查人员代为记录。并观察两组血压及疼痛情况。

1.2.3 统计学处理 对文中所得数据进行统计学处理，采用SPSS 15.0软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组AD病人入院时和手术前SAS、SDS评分比较（见表1）

表1 两组AD病人入院时和手术前SAS、SDS评分比较（±s） 分

表1 两组AD病人入院时和手术前SAS、SDS评分比较（±s） 分

组别 例数 入院时 手术前观察组 25 52.30±5.44 48.32±9.35 52.32±9.35 47.72±8入院时 手术前.12对照组 25 51.60±5.66 55.36±8.54 51.36±8.54 51.67±8.29 t值 1.01 －3.312 1.312 －3.174 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 两组AD病人入院时和手术前血压、疼痛及社会支持情况（见表2）

表2 两组AD病人入院时和手术前血压、疼痛及社会支持情况

3 讨论

3.1 治疗性沟通可以缓解病人负性情绪［6－8］AD疾病的高死亡率、高昂治疗费用和手术高风险性给每个病人和家庭带来不可低估的影响。疾病的不确定性使病人产生巨大负性情绪。治疗性沟通系统有别于一般的语言沟通，针对病人焦虑问题，向病人介绍成功的病例，介绍AD手术的新进展、新成果，鼓励病人树立信心和希望。积极的情绪状态对于患病者的心身状况改善有积极的影响，并且，良好的情绪状态容易导致积极的康复活动［9］。Wheat等［10］提倡，AD药物治疗有两个主要目标，一是降低血压至病人能耐受的最低水平，使主动脉壁压力尽可能低；二是抑制心脏左室收缩，降低左室射血速度 ，使搏动性张力下降。控制标准是收缩压应控制在100mmHg（1mmHg＝0.133kPa）～120 mmHg，心率应控制在50/min～60/min［11］。研究结果显示，治疗性沟通系统可以有效降低病人负性情绪，稳定的情绪有助于病人保持血压在相对理想的水平。

3.2 治疗性沟通有利于提高AD病人的止痛效果AD疼痛的表现为突发心前区、腰背部或腹部剧烈疼痛，呈撕裂样疼痛、刀割样或烧灼感。疼痛性质、部位、程度和疼痛缓解的效果观察是AD护理的重点。两组AD病人入院时均表现有胸背部、腰部疼痛，疼痛分值为4分～10分，临床上对AD病人疼痛偏重于药物止痛。有研究发现，单纯的语言暗示可以使35%病人疼痛减轻，而使用强效镇痛药显效者只有54%［12］。观察组通过给予心理支持，指导放松训练，鼓励自我暗示减轻了病人恐惧心理。疼痛与负性情绪是互为因果的，减轻疼痛可以减少病人负性情绪发生，减少负性情绪可间接地减轻病人的痛觉［13］。结果显示，观察组病人手术前SAS、SDS得分明显低于对照组，疼痛得分降低。

3.3 治疗性沟通有利于AD病人获得更多社会支持主动脉替换手术和血管腔内修复术已成为治疗AD疾病的主要手段［1］。有资料显示，目前我国最好的AD手术治疗，术后死亡率低于4%，但目前我国每年只有约2 000例（1%）的病人能获得治疗。99%的病人最终难以避免丧失基本生活工作能力乃至死亡的厄运［1］。结果显示，观察组手术前社会支持总分高于对照组。良好的家庭及社会支持体系不仅使病人感受到周围人对他的同情、关怀、重视和不放弃的氛围，使病人保持积极稳定的情绪，也通过对病人和家属进行积极正确的引导，帮助病人和家庭共同克服困境。

3.4 治疗性沟通的应用可促进护士学习心血管专科知识 心血管疾病是近10来年飞速发展的一门学科。我国目前在ICU、急诊、糖尿病、疼痛、小儿普外科等专科开始专科护士培养相关的理论与体系的研究，但尚未形成适合我国国情的心血管专科护士综合能力评价理论体系。心血管专科护理需要护理人员具备扎实的专科理论基础、娴熟的专科技能、敏锐的观察力和良好的沟通能力。大部分AD病人入院时病情急、重，护理人员将护理重点放在AD疾病的救护上，而忽略了对病人的整体护理。通过与AD病人进行治疗性沟通，帮助病人尽早适应病人的角色。通过每周例会分享治疗性沟通系统的有效沟通成果，有利于护理人员了解AD病人的护理需求，形成更完整的AD护理专科知识体系，有利于整体护理质量的提高。为了更好地对AD病人进行整体护理，在不断完善护理健康教育的同时，有必要开展更广泛、更深入的临床研究，使护理治疗性沟通和护理健康教育均体现系统性、目的性、整体性、个体化、和谐性和尊重性的特点，建立一套适合AD病人的专科护理系统，将有助于心血管专科护士的培训和发展。

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