不同灌洗液温度对前列腺电切术病人影响的系统评价及Meta分析

赵 梨

前列腺增生是引起中老年男性排尿障碍性疾病的主要原因并已成为目前泌尿外科临床诊疗中最常见的疾病之一，其庞大的人群及高昂的医疗费用已经成为一种社会问题。随着我国社会人口老龄化的到来，前列腺增生的发病率逐年增高，经尿道前列腺电切术是手术治疗前列腺增生的首选方式，其具有创伤小、安全、手术时间短、术后恢复快等优点，但术中需用等渗灌洗液冲洗膀胱，一方面会导致前列腺电切综合征；另一方面，会严重影响病人体温、血压、心率波动，增加术中寒颤发生率。本研究通过研究不同温度灌洗液冲洗膀胱，观察灌洗液对前列腺电切病人术中体温、血压、心率波动、寒颤发生率的比较进行系统评价，最终得出相对科学、客观的结论，以指导护理人员的护理实践。

1 资料与方法

1.1 纳入标准和排除标准

1.1.1 纳入标准 ①随机对照实验；②具备手术指证的前列腺增生病人并行经尿道前列腺电切术；③有原始数据的文献，具有分析中所需要的数据；④对照组灌洗液为室温，试验组灌洗液为加温至37℃。

1.1.2 排除标准 ①非随机对照研究；②文摘综述、讲座和述评类文献；③无法获得原文或准确提取数据的研究；④使用其他保温措施；⑤对每个研究进行复习并进行质量评估，对重复报告、研究质量差、信息少或数据不完整而无法利用的文献进行剔除。

1.2 文献检索及纳入研究的文献质量评价

1.2.1 文献检索方法及步骤 以“irrigation fluid”“prostate transurethral surgery”为关键词，利用计算机检索PubMed和Cochrane library数据库。以灌洗液和前列腺手术为关键词，利用计算机检索中国知网、重庆维普资讯以及万方数据库。检索时间从2000年—2013年。

1.2.2 文献筛选 由两名研究者独立阅读所获得的文献，以确定是否符合纳入标准。①通过阅读标题、作者、摘要，剔除重复的和明显不相关的文献；②阅读全文，剔除不符合纳入标准的文献；③联系作者获得缺失的数据；④确定最终的纳入文献。

1.2.3 纳入研究的质量评价 参考Cochrane协作网评估标准，计算Jadad得分。Jadad评分量表［1］满分为5分，0分～2分为低质量研究，3分～5分为高质量研究。评分方法：①随机分组序列的产生方法，通过计算机产生的随机序列或随机数字表产生的序列，得2分；试验提到随机分配，但产生随机序列的方法未予说明，得1分；采用交替分配病例的方法，如入院顺序、出生日期单双数，得0分。②描述了实施双盲的具体方法并且被认为是恰当的，得2分；试验仅提及采用双盲法，得1分；试验提及采用双盲，但方法不恰当，得0分。③对退出与失访的病例数和退出理由进行了详细的描述，得1分；没有提到退出与失访，得0分。针对每一个条目做出“是”“否”的判断，如有分歧，则通过讨论达成一致解决。

1.3 统计学分析 采用Cochrane协作网专门制作的专用软件RevMan4.2完成Meta分析。在进行Meta分析前首先要做异质性检验，判定各研究之间是否存在异质性。据检验结果选择统计模型，如存在异质性，使用随机效应模型，反之使用固定效应模型。二分类变量采用相对危险度（RR），计量资料采用加权均方差（WMD）表示，并分别计算95%可信区间（CI），根据Z值得到该统计量的概率P值，若P≤0.05，表明多个研究的合并统计量有统计学意义；若P＞0.05，表明多个研究的合并统计量没有统计学意义。敏感性分析可对相同资料分别进行固定效应模型分析和随机效应模型分析，再比较其结果，以此反映研究结果的稳定性。Review Manager 4.2软件中的“倒漏斗图”以1/SE为纵坐标，OR值为横坐标作图，在没有发表偏倚的情况下，图形呈现对称的倒漏斗状；反之，就会出现图形缺角。

2 结果

2.1 文献检索结果 根据检索策略，共查到相关中文文献57篇、英文文献23篇。经过阅读全文，根据文献的纳入及排除标准，共纳入符合条件的中文文献10篇［2－11］。在10篇入选文献中均描述了不同温度灌洗液对病人体温的影响；5项研究描述了两组平均动脉压（MAP）的变化；5项描述了两组心率的变化；3项研究描述了两组寒战发生率。使用Jadad评分表对10篇文献进行质量评价，其中6篇为高质量研究，4篇为低质量研究。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 不同温度灌洗液对病人体温的影响 纳入的10项研究报告了812例，其中加温组407例，室温组405例。Meta分析结果见图1。

图1 加温组和室温组灌洗液对病人体温的影响

用Meta分析对相关研究数据进行处理，10项研究的95%可信区间横线均落在无效竖线的右侧，表明所有研究均认为加温组与室温组的术后温度均数有差别，异质性检验χ2＝13.70，P＝0.13，说明各研究间具有同质性，所以采用固定效应模型。加权均方差为0.22，其95%可信区间为（0.19，0.25）。合并效应量的检验，Z＝14.45，P＜0.01，说明经过对10篇文献数据的Meta分析，加温组和室温组灌洗液对病人术后体温的影响差异有统计学意义。

从漏斗图看，各散点未发现明显不对称，基本成一个倒置的漏斗形，但由于纳入文献较少，故漏斗图的结果只作参考，仍怀疑有发表偏倚存在的可能性。

2.2.2 不同温度灌洗液对病人MAP的影响 纳入的5项研究报告了463例，其中加温组230例，室温组233例。Meta分析结果见图2。

图2 加温组和室温组灌洗液对病人MAP的影响

5项研究异质性检验，χ2＝25.72，P＜0.01，说明各研究间存在异质性，所以采用随机效应模型。加权均方差为5.10，其95%可信区间为（0.12，10.07），合并效应量的检验，Z＝2.01，P＝0.04（P＜0.05），说明经过对5篇文献数据的Meta分析，加温组和室温组灌洗液对病人术后MAP影响差异有统计学意义。

2.2.3 不同温度灌洗液对病人心率的影响 纳入的5项研究报告了463例，其中加温组230例，室温组233例。Meta分析结果见图3。

图3 加温组和室温组灌洗液对病人心率的影响

5项研究的异质性检验，χ2＝46.91，P＜0.01，说明各研究间存在异质性，所以采用随机效应模型。加权均方差为2.35，其95%可信区间为（－3.24，7.93）。合并效应量的检验，Z＝0.82，P＝0.41（P＞0.05），说明经过对5篇文献数据的Meta分析，加温组和室温组灌洗液对病人术后心率的影响差异无统计学意义。

2.2.4 不同温度灌洗液对病人寒颤发生率的影响纳入的3项研究报告了240例，其中加温组120例，室温组120例。Meta分析结果见图4。

图4 加温组和室温组灌洗液对病人术中寒颤发生率的影响

3项研究的95%可信区间横线均落在无效竖线的左侧，表明所有研究均认为加温组与室温组的术中寒颤有差别，异质性检验，χ2＝5.78，P＝0.06，说明各研究间具有同质性，所以采用固定效应模型。加权均方差为0.20，其95%可信区间为（0.12，0.33）。合并效应量的检验，Z＝6.19，P＜0.01，说明经过对3篇文献数据的Meta分析，加温组和室温组灌洗液对病人术中寒颤的影响有统计学意义。

3 讨论

Meta分析是指用统计学方法对收集的多个研究资料进行分析和概括，以提供量化的平均效果来回答研究的问题。其优点是通过增大样本含量来增加结论的可信度，解决研究结果的不一致性。Meta分析是对同一课题的多项独立研究的结果进行系统的、定量的综合性分析。它是文献的量化综述，是以同一课题的多项独立研究的结果为研究对象，在严格设计的基础上，运用适当的统计学方法对多个研究结果进行系统、客观、定量的综合分析。近20年来该方法得到了广泛运用。本研究评价不同温度灌洗液对前列腺电切手术相关危险因素间的联系及联系的强度，目的使分析结果（合并OR值及其95%CI）具有更好的代表性［12，13］。

本研究结果显示，前列腺电切术病人手术结束时的体温、术中MAP、术中寒颤发生均与灌洗液的温度有关，而心率则与灌洗液的温度无关。据文献报道，经尿道前列腺电切病人术后低体温的发生率为60%～8 5%；美国每年有2 600万例手术，有1 5 0 0万例～2 000万例病人发生低体温。由此而产生的诸如凝血功能障碍、心脏功能异常及机体对伤口感染抵抗力降低、术中及术后躁动、寒颤等并发症影响术后病人康复过程。本研究结果提示，术中使用加温至37℃的灌洗液能使病人的体温、MAP接近正常值，使术中寒颤的发生率大大减少，使得术后病人能尽快恢复正常状态，大大降低了病人的前列腺电切手术的风险。

本次研究合并分析的文献为近10多年来国内研究并公开发表的文献。检索文献时发现有些报告研究的形式不规范、不完整，缺少有力的数据，这在一定程度上给本次研究资料收集和利用造成困难，有较多的研究结果无法利用而不得不舍弃，造成信息量的丢失。

总之，Meta分析结果显示不同温度灌洗液对前列腺电切手术相关危险因素间的强度，表明前列腺手术中并发症与灌洗液的温度显著相关。提示温灌洗液有助于控制前列腺电切手术并发症的发生率。

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