子宫肌瘤介入治疗的临床效果观察

刘海艳 闫瑞强 李启民 张磊 何俊峰 穆永旭

·血管介入·

子宫肌瘤介入治疗的临床效果观察

刘海艳 闫瑞强 李启民 张磊 何俊峰 穆永旭

目的 探讨子宫肌瘤介入治疗的临床效果。方法 回顾性分析我院介入科和妇科2013年1月—2014年6月行介入治疗子宫肌瘤患者60例，分别于术前、术后3、6、12个月测定肌瘤体积及子宫体积，贫血患者测定血红蛋白浓度。结果 手术成功率100%（60/60)，与术前相比，患者在术后的肌瘤体积和子宫体积减小，贫血患者的血红蛋浓度白升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。患者月经量减小、经期恢复正常，其他临床不适症状有不同程度减轻，均无严重并发症发生。结论 子宫肌瘤介入治疗可保留患者子宫，疗效显著，值得在临床上推广。

子宫肌瘤； 介入治疗； 疗效

子宫肌瘤是女性常见的良性肿瘤，恶变率很低，其终身发病率在20%～25%，多发生在35岁左右的患者[1]。由于肌瘤的位置不同常会表现出不同的临床症状，主要有月经过多、经期延长、腹痛、腹部包块和产生相应的压迫症状等。一般情况下采用手术治疗和药物治疗，但此两种方法均存在缺陷。1995年法国学者[2]首次将子宫动脉栓塞术应用于子宫肌瘤的治疗，随后国内外掀起了介入治疗子宫肌瘤的热潮，因介入治疗创伤小、可保留子宫等优点而备受关注[3]。现回顾性分析我院2013年1月—2014年6月行介入治疗的60例子宫肌瘤患者资料，探讨子宫肌瘤介入治疗的临床效果。

对象与方法

一、研究对象

选取我院介入科和妇科2013年1月—2014年6月收治的子宫肌瘤患者60例，所有患者均要求行保留子宫治疗。经彩超及增强CT确诊，均符合子宫肌瘤的诊断标准[4]。年龄24～52岁，平均（36±2）岁，均已婚。肌瘤直径为3～14 cm，平均(5.8±1.2)cm。其中多发性肌瘤22例，单发肌瘤38例，肌瘤个数平均为2.1个，最多为6个。60例患者中，壁间肌瘤39例,黏膜下肌瘤15例,浆膜下肌瘤6例。临床表现：月经异常者45例，为月经量增多，周期延长，且均伴有贫血症状，血红蛋白浓度为64～96 g/L；伴有下腹坠涨者17例；伴有尿频者12例。

二、方法

1.术前准备：所有患者均签署知情同意书。术前常规检查血尿便、大生化、凝血四项、术前九项，鉴定血型，监测心电图，拍摄胸部X线片，妇科彩超确定肌瘤的数目、大小、位置及子宫大小。检测性激素水平，术前诊断性刮宫。月经干净后3～10 d手术，术前行碘过敏试验，备皮，留置导尿管。

2.操作方法：患者取仰卧位，常规腹股沟区消毒，铺无菌单。在腹股沟韧带中点下0.5 cm股动脉搏动最强点处穿刺，在数字减影血管造影（DSA）指引下以Seldinger技术经右侧股动脉穿刺插管成功后，用碘佛醇造影确认肌瘤位置及供血血管，确认后使导管超选入子宫动脉，注入海藻酸钠混合液，颗粒大小为500～700 μm，用量取决于肌瘤的大小及肌瘤的血供情况，一般至肌瘤血管染色消失或子宫动脉血流瘀滞为止，推注栓塞剂时采用低压流控技术，以防止非靶器官血管的栓塞。以成攀技术完成另外一侧子宫动脉插管，其余步骤同前。栓塞完成后穿刺点加压包扎，常规制动8 h，术后24 h下床活动。术后给予抗炎、止疼等对症治疗。

3．随访观察指标：术后随访由介入科医生专门记录患者体征、临床症状及各项检查指标。观察术后反应及并发症发生情况。嘱所有患者于术后3、6和12个月来我院行妇科彩超测量肌瘤体积和子宫体积，肌瘤体积和子宫体积计算方法为（ABCπ/6）cm2，其中ABC分别代表子宫或肌瘤的3个经线，多发性肌瘤为肌瘤体积之和。贫血患者复查血常规测定血红蛋白浓度。检测性激素如卵泡生成激素（FSH）、黄体生成激素（LH）、雌二醇（E2）的水平。

4．统计学处理：采用SPSS 18.0对各组数据进行统计学分析。经期天数、血红蛋白、子宫体积用均数±标准差±s)表示，肌瘤体积及性激素水平比较用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、术后经期天数、血红蛋白水平变化

45例贫血患者血红蛋白回升，月经量减小，月经周期延长，经期缩短（表1）。17例患者下腹坠涨症状缓解，12例尿频患者症状消失。术后有2例患者闭经，3个月后恢复正常。

表1 贫血患者术前、术后月经天数与血红蛋白水平(n=45±s)

表1 贫血患者术前、术后月经天数与血红蛋白水平(n=45±s)

注：a表示与术前相比， P＜0.05

时间 经期（d） 周期（d） 血红蛋白（g/L)术前 11±4 22±2 69.2±2.1术后3个月 7±2a25±4a92.3±3.6a术后6个月 5±2a27±3a105.5±4.1a术后12个月 5±2a28±2a108.5±3.7aF值 4.56 3.275 5.678 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

二、子宫肌瘤体积和子宫体积的变化

所有患者术后肌瘤体积和子宫体积均缩小，随访期内无增大，治疗前后差异有统计学意义，见表2。

表2 术前、术后子宫体积和子宫肌瘤体积变化(n=60,±s)

表2 术前、术后子宫体积和子宫肌瘤体积变化(n=60,±s)

a表示与术前相比， P＜0.05

体积 术前 术后3个月 术后6个月 术后12个月子宫体积 322.4±65.2 231.47±45.5a188.12±50.6a123.67±40.7a肌瘤体积 147.3±60.7 70.48±44.2a64.7±38.5a32.4±32.1a

三、FSH、LH、E2变化

所有患者手术前后的FSH、LH、E2水平差异无统计学意义，见表3。

表3 术前、术后性激素水平变化(n=60,±s)

表3 术前、术后性激素水平变化(n=60,±s)

时间 FSH(IU/L) LH(IU/L) E2(pmol/L)术前 8.7±1.7 11.4±2.5 163.4±7.8术后3个月 8.8±1.5 11.2±2.4 162.9±8.7术后6个月 8.9±1.8 11.3±2.9 164.4±8.2术后12个月 8.7±1.1 11.5±2.0 164.0±2.8 F值 1.314 0.985 1.251 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

四、术后并发症

1．腹痛：为栓塞术后综合征。所有患者均出现腹痛，其中疼痛严重者4例，持续时间为1～3天，对症治疗后逐渐缓解，其余大多能耐受，未做任何处理。疼痛的原因可能与肿瘤坏死、子宫痉挛、肌瘤缺血坏死有关。

2．发热：15例患者出现发热，可能为栓塞后坏死物质吸收所致，体温在37.9～39.1℃之间，38.5℃以下嘱其物理降温，38.5℃以上对症处理后体温在3～5 d内恢复正常。

3．其他：18例患者出现少量阴道淡红色液体，可能为肿瘤坏死物质，未做任何处理后自行消失。3例出现膀胱刺激征，考虑为栓塞术后子宫肌瘤缺血水肿压迫所致。2例患者停经，可能为误栓卵巢动脉所致。所有患者均未出现子宫穿孔、子宫坏死和其他器官坏死等严重并发症。

讨 论

一、介入治疗子宫肌瘤的安全性

子宫动脉栓塞术最早用来预防外科手术切除子宫肌瘤的术中出血[2]，但是经过不断的探索，子宫动脉栓塞术在妇科的应用逐渐广泛。子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤是在DSA引导下穿刺右侧股动脉超选入子宫动脉，缓慢推注栓塞剂，阻断了肌瘤的供血血管，使其处于缺血状态，短时间内肌瘤的侧枝循环难以建立，使肌瘤细胞逐渐萎缩、坏死、直至消失，改善患者的临床症状。子宫主要由子宫动脉、卵巢动脉、阴部动脉及盆腔丰富的血管吻合支供血，由于子宫丰富的血供，栓塞子宫动脉后并不会导致子宫穿孔坏死，可维持其正常功能。虽然国外报道子宫动脉栓塞术后子宫梗死的发生率较高[5]，但本组未出现一例。国外学者[6]对介入治疗子宫肌瘤术后1～12个月的手术切除标本研究发现，子宫肌层无缺血和坏死表现，说明正常子宫组织无变化，病理上证实了介入治疗子宫肌瘤的安全性。相关研究报道子宫动脉栓塞术后肌瘤体积平均缩小33%～75%，有82.7%～96.0%的患者月经量有不同程度的减少，肯定了介入治疗子宫肌瘤的效果[7]。笔者所在研究团队前期的研究采用子宫动脉栓塞治疗子宫腺肌症患者80例，成功率100%，所有患者的月经量均不同程度减少，子宫及病灶的体积有不同程度的缩小，部分可接近正常大小[8]。

二、介入治疗栓塞剂的选择

通过大样本量的临床研究，大多学者认为子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤的效果与肌瘤的数目、大小、位置有关[9]，但是Scheurig-Muenkler等[10]对115例子宫肌瘤患者行子宫动脉栓塞术后研究发现，术后疗效与栓塞程度密切相关，不同的栓塞材料以及栓塞材料的直径决定了栓塞的程度。目前，临床上常用于子宫动脉栓塞术的栓塞材料有聚乙烯醇和海藻酸钠颗粒[11]，但临床上并无两者之间疗效的大样本量研究。液体栓塞剂碘油、无水乙醇因其具有流动性，推注栓塞剂时可反流误栓其他血管，并不适合在妇科疾病中应用。本组患者出现2例患者术后未来月经，可能为误栓卵巢动脉所致，侧枝循环建立后，月经恢复正常。所以在栓塞子宫动脉过程中，用微导管超选择是必要的，应用低压流控技术也可避免误栓。栓塞剂方面国外报道使用聚乙烯醇较多，但聚乙烯醇为永久性栓塞剂，患者难以从心理上接受，且价格昂贵，患者术后疼痛反应重，几乎都需要阿片类药物止疼。有研究认为疼痛的程度可能与栓塞剂的颗粒大小有关，颗粒越小，栓塞越彻底，缺血越明显，疼痛也就越重[12]。本组栓塞剂采用海藻酸钠，海藻酸钠是从天然植物褐藻中提取出的多糖钠盐，水溶性较强，易形成粘稠胶体，在钙离子的作用下形成链间胶连固化，可最大程度的阻断血流，可产生类似永久性栓塞剂的栓塞效果，其可塑性较强，可根据临床需要加工成各种直径的微粒，在3～6个月之后代谢为多糖随尿排出体外。但关于其中远期效果，以及各种栓塞剂之间的疗效比较，还需要临床进一步研究。

三、介入治疗子宫肌瘤的优点

介入治疗子宫肌瘤最大的优点是保留了子宫，无论是从心理上还是从生理上并未给患者带来任何的负担，不影响患者术后的妊娠、分娩和正常月经。本组患者术前、术后的FSH、LH、E2并无明显变化，说明子宫动脉栓塞术并不会导致体内性激素水平的紊乱。与药物治疗相比，避免了一些不良反应，如低激素症候群的发生[13]。

介入治疗子宫肌瘤因其微创、安全、创伤小、并发症少、能有效改善患者的临床症状，能保留患者的子宫等优点，更易为患者接受，是治疗子宫肌瘤的较好方法，值得在临床上推广、应用。

1 Parker WH. Etiology, symptomatology, and diagnosis of uterine myomas[J]. Fertil Steril，2007，87(4):725-736.

2 Ravina JH,Herdreteau D,Ciraru-Vigneron N,et al.Arterial embolization to treat uterine myomata[J].Lancet,1995,346:671-672.

3 陈玥.经阴道超声检查在妇产科疾病诊断中的临床应用[J].中国妇幼保健,2013,28(2) : 364-365.

4 王佩红,杨云帆.几种主要微创手术治疗子宫肌瘤的效果对比[J].中国妇幼保健, 2010,25(7):909-910.

5 Nijenhuis RJ, Smeets AJ, Morpurgo M,et al. Uterine artery embolisation for symptomatic adenomyosis with polyzene f-coated hydrogel microspheres: threeyear clinical follow-up using UFS-QoL Questionnaire[J]. Cardiovasc Intervent Radiol,2014,4(2):1102-1104.

6 Goodwin SC, Vedamtham S, McLncas B, et al. Preliminary experience with uterine artery embolization for uterine fbroids [J]. J Vas Interv Radiol, 1997, 8(4): 517-526.

7 Segars JH,Parrott EC,Nagel JD,et al.Proceedings from the Third National Institutes of Health International Congress on Advances in Uterine Leiomyoma Research：comprehensive review, conference summary and future recommendations[J].Hum Reprod Update, 2014,20(3):309-333.

8 穆永旭,李启民,刘海艳,等.介入手术方式对子宫腺肌症患者的临床疗效分析[J/CD].中华介入放射学电子杂志, 2015,3(3):132-134.

9 Isonishi S,Coleman RL,Hirama M,et al.Analysis of prognostic factors for patients with leiomyoma treated with uterine arterial embolization [J]. Am J Obstet Gynecol, 2008,198(3):270-271.

10 Scheurig-Muenkler C,Koesters C,Grieser C,et al.Treatment failure after uterine artery embolization:prospective cohort study with multifactorial analysis of possible predictors of longterm outcome [J]. Eur J Radiol,2012,81(5): e727-e731.

11 Tropeano G,Romano D, Mascilini F,et al.Is myomectomy always the best choice for infertile women with symptomatic uterine fbroids? [J]. J Obstet Gynaecol Res,2012,38(5):733-736.

12 Bradley EA, Reidy JF, Forman RG, et al. Transcather uterine artery embolization to treat large uterine fibroids[J].Br J Obstet Gynaecol,1998,105(2):235-240.

13 成开花,张立新.促性腺激素释放激素激动剂治疗子宫内膜异位症对性激素及骨密度的影响及处理方法[J].山东大学学报:医学版,2012,50(3):83-87.

Clinical observation of interventional therapy for uterine fbroids

Liu Haiyan, Yan Ruiqiang, Li Qimin, Zhang Lei, He Junfeng, Mu Yongxu. Department of Interventional Radiology, the First Affliated Hospital of Baotou Medical College, Baotou 014010,China

Mu Yongxu, Email: myx6738@sohu.com

Objective To investigate the clinical effect of interventional therapy for uterine fibroids. Methods A retrospective analysis of interventional radiology and gynecological January 2013 to June 2014 for interventional treatment of 60 cases of patients with uterine myoma in our hospital, respectively in the preoperative and postoperative 3, 6 and 12 months determination and the volume of myoma and uterine volume, anemia patients hemoglobin concentration determination. Results The success rate of operation was 100% (60/60), compared with the preoperative, patients in the postoperative uterine fbroids volume and uterine volume decreases, the rate of anemia in patients with hemoglobin rise, the difference was statistically significant (P ＜ 0.05).In patients with decreased menstruation, menstrual recovery, other clinical symptoms have varying degrees of ease, no serious complications occurred. Conclusions Interventional treatment of uterine fbroids can retain the uterus, the effect is obvious, the curative effect is remarkable, is worth in clinical promotion.

Uterine fbroids; Interventional therapy; Curative effect

2015-10-21）

（本文编辑：王剑锋）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.04.006

基金项目：包头市科技局资助项目（BK2008123）

作者单位：014010 包头医学院第一附属医院介入科

穆永旭，Email: myx6378@sohu.com

刘海艳,闫瑞强,李启民,等.子宫肌瘤介入治疗的临床效果观察[J/OD].中华介入放射学电子杂志,2015,3(4)：195-198.