新辅助放化疗对腹腔镜直肠癌手术病人近期临床结局影响

卢琦，赵萍，周岩冰，王东升

(青岛大学附属医院普外科，山东 青岛 266003)



新辅助放化疗对腹腔镜直肠癌手术病人近期临床结局影响

卢琦，赵萍，周岩冰，王东升

(青岛大学附属医院普外科，山东 青岛 266003)

目的 探讨新辅助放化疗对腹腔镜直肠癌手术病人近期临床结局的影响。方法 回顾性分析47例新辅助放化疗后行腹腔镜手术的直肠癌病人(新辅助组)与同期58例仅行腹腔镜手术的直肠癌病人(对照组)的临床资料。比较两组病人的手术相关指标、并发症发生率及病理学指标。结果 两组病人术前临床资料比较差异无显著统计学意义(P>0.05)。新辅助组回肠末端造口率高于对照组；淋巴结清扫数目明显低于对照组，差异均有显著统计学意义(χ2=25.694,t=4.818,P<0.05)。其余手术相关指标、并发症发生率两组间差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 新辅助放化疗后行腹腔镜直肠癌手术是安全、可行的，并不增加术后并发症。

直肠肿瘤；放化疗,辅助；腹腔镜

近年来，直肠癌治疗水平的提高得益于临床对新辅助放化疗理念的接受、腹腔镜直肠癌根治手术的开展及直肠全系膜切除术(TME)治疗原则的广泛应用[1-3]。越来越多的进展期直肠癌病人在手术前接受新辅助放化疗,以降低临床分期、缩小原发病灶。美国国立综合癌症网络(NCCN)临床实践指南指出，T3期或存在局部淋巴结转移的直肠癌是新辅助放化疗的指征。已有研究结果表明，新辅助放化疗可以降低进展期直肠癌病人局部复发率，提高生存率[4]。2012年1月—2014年7月，我科对47例直肠癌病人术前行放化疗，本文对其临床资料进行分析，探讨新辅助放化疗对腹腔镜直肠癌手术病人近期临床结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月—2014年7月我科直肠癌数据库中术前行放化疗的直肠癌病人(新辅助组)47例，同时选取术前未行放化疗的直肠癌病人(对照组)58例，两组病人均由同一手术者行腹腔镜直肠癌手术。所有病人均经结肠镜检查、活检病理证实为直肠癌，术前影像学分期为Ⅱ～Ⅲ期，肿瘤距肛缘≤12 cm。两组病人的年龄、性别、体质量指数(BMI)、NRS 2002营养评分、美国麻醉师协会评分(ASA)分级等差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 新辅助放化疗方案

新辅助组病人均在术前接受放化疗治疗，放化疗方案根据NCCN指南及病人经济情况由肿瘤科医生制定。放疗设备为直线加速器23EX，应用多野照射技术(一般2～4个照射野)，放射野包括肿瘤、直肠周围淋巴结、骶前及髂内淋巴结，盆腔放射剂量40～50 Gy,每周4～5次。化疗方案：XELOX(奥沙利铂+希罗达)23例，FOLFOX(奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶)18例，单用希罗达6例。

1.3 手术方法

新辅助组在结束放化疗后6～8周内接受腹腔镜手术，手术遵循TME原则，按常规方法进行。

1.4 观察指标

收集两组病人的临床资料，包括手术相关指标：中转开腹率、手术方式、保肛率、根治度、手术时间、术中出血量、末端回肠造口；术后恢复指标：术后排气时间、术后进食时间、术后住院天数；术后并发症：吻合口漏、肠梗阻、切口感染、骶前出血、盆腔出血、肺部感染、尿潴留、菌群失调、死亡；病理学指标：淋巴结清扫数目、远端切缘阳性率、病理完全缓解率。

2 结 果

2.1 两组手术情况比较

新辅助组3例中转开腹,对照组4例中转开腹,两组中转开腹率比较差异无显著性(P>0.05)。中转开腹原因:腹腔严重粘连、手术视野及解剖层次辨别不清4例，肿瘤侵透肠管与周围组织浸润固定2例，术中出血1例。新辅助组与对照组手术方式比较，差异无显著性(P>0.05)。新辅助组的保肛率为78.72%，对照组为74.14%，两组间比较差异无显著性(P>0.05)。新辅助组达到根治效果的比例为93.62%，对照组为93.10%，两组间差异无显著性(P>0.05)。新辅助组与对照组手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后进食时间、术后住院天数比较，差异均无显著性(P>0.05)。新辅助组行回肠末端造口术32例，对照组11例，差异有显著性(χ2=25.694，P<0.05)。新辅助组淋巴结清扫数目少于对照组，差异有显著性(t=4.818,P<0.05)。两组肿瘤远端切缘均为阴性。见表2。

2.2 两组术后并发症比较

新辅助组1例死亡，原因为肿瘤短期复发。新辅助组并发症发生率29.79%，对照组24.14%，两组比较差异无显著性(P>0.05)。见表3。

表1 两组病人术前临床资料比较

表2 两组病人的手术相关情况比较

表3 两组病人术后并发症比较(例)

3 讨 论

临床上进展期直肠癌病人手术前行新辅助放化疗已经逐渐被认可，相关研究表明术前放化疗能使肿瘤缩小达到降期的效果[5]，同时也降低局部复发率[6-7]。但MARIJNEN等[8]研究表明，新辅助放化疗可能会增加出血倾向和延迟切口愈合，会使解剖标志和手术视野模糊，增加腹腔镜手术的难度[9]。因此，有必要对新辅助放化疗后行腹腔镜直肠癌手术的安全性及可行性进行研究。

中转开腹率是评价腹腔镜手术可行性的重要指标之一。Logistic回归分析结果显示，中转开腹率与年龄、BMI、手术例数、有腹部手术史、肿瘤大小有关[10]。本研究结果显示，新辅助组中转开腹率为6.38%，对照组为6.90%，两组比较差异无统计学意义。提示新辅助放化疗并不增加中转开腹率。

保留肛门括约肌功能是影响直肠癌病人术后生活质量的关键[11]。本研究结果显示，新辅助组的保肛率高于对照组,但差异无统计学意义，不足以证明新辅助放化疗对直肠癌病人的保肛效果更佳。但有研究表明，在肿瘤距肛缘3～5 cm的病人中，新辅助放化疗后手术的保肛率明显高于直接手术[12]。

本文新辅助组的回肠末端造口率高于对照组，差异有统计学意义，主要是因为新辅助放化疗后病人肠壁水肿明显，组织愈合能力相对较差，同时吻合口位置较低，存在吻合口漏的风险，因此手术医生通常会选择行回肠末端造口术(通常3～6个月后回纳)。本文两组术后并发症发生率差异无统计学意义,新辅助放化疗并不增加吻合口漏发生率，这得益于外科医生腹腔镜技术和低位吻合技术的提高，得益于新辅助治疗对手术时机的把握[13]。同时，回肠末端造口也是对吻合口的一种保护。

本文术后病理结果显示，新辅助组淋巴结清扫数目明显少于对照组，差异有统计学意义，可能因为经过放化疗后淋巴结达到了降期，淋巴结大不明显，增加了获取难度[14]。另外，本文新辅助组9例获得了病理完全缓解，获得病理完全缓解的病人具有较低的复发率和良好的预后[15]。

综上所述，进展期直肠癌病人术前行新辅助放化疗，近期临床结局较好，并不增加术后并发症。获得病理完全缓解的病人局部复发率及预后可能会更可观[16]，但长期的肿瘤学结局还需要进一步随访研究。另外，本研究只是一个单中心回顾性研究，还需要多中心随访对照研究加以验证。

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(本文编辑 黄建乡)

EFFECTS OF NEOADJUVANT CHEMORADIOTHERAPY ON SHORT-TERM CLINICAL OUTCOMES IN PATIENTS UNDERGOING LAPAROSCOPIC SURGERY FOR RECTAL CANCER

LUQi,ZHAOPing,ZHOUYanbing,WANGDongsheng

(Department of General Surgery, The Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266003, China)

ObjectiveTo investigate the effects of neoadjuvant chemoradiotherapy on short-term clinical outcomes in patients received laparoscopic surgery for rectal cancer.MethodsA retrospective analysis of clinical data was done in 47 patients with rectal cancer underwent laparoscopic surgery following neoadjuvant chemoradiotherapy (neoadjuvant therapy group), and 58 patients with the same condition received laparoscopic surgery alone (control group) during the same period. The surgical parameters, postoperative complications and pathological indicators between the two groups were compared.ResultsThe preoperative conditions between the two groups were not significantly different (P>0.05). The rates of terminal-ileum fistulation in the neoadjuvant therapy group were higher than that in the control group, the number of lymph nodes resected was less, the differences were significant between the two groups (χ2=25.694,t=4.818,P<0.05). The rest operation-related parameters and complications between the two groups were not statistically significant (P>0.05).ConclusionPreoperative chemoradiation followed by laparoscopic surgery for rectal cancer is safe and feasible, which does not increase postoperative complications.

rectal neoplasms; chemoradiotherapy, adjuvant; laparoscopes

2015-01-26;

2015-05-19

卢琦(1987-)，男，硕士研究生。

王东升(1976-)，男，博士，副主任医师，硕士生导师。

R735.37

A

1008-0341(2015)04-0445-03