休克期开始CRRT治疗的重型肾综合征出血热合并急性肾功能衰竭33例临床分析

朱贺 吴云海 郝金丽 班媛 刘士男 陶乔楠

休克期开始CRRT治疗的重型肾综合征出血热合并急性肾功能衰竭33例临床分析

朱贺 吴云海 郝金丽 班媛 刘士男 陶乔楠

目的 探讨休克期开始连续性肾脏替代治疗(CRRT)在肾综合征出血热(HFRS)合并急性肾功能衰竭(ARF)患者治疗中的作用。方法 对48例进行单纯血液透析、33例进行持续血液净化治疗的重型HFRS患者的临床资料进行回顾分析, 比较两种治疗治疗效果。结果 休克期开始采用CRRT治疗后重型出血热临床治愈32例, 死亡1例。CRRT联合IHD治疗的患者死亡率、少尿期持续时间、多尿期持续时间、以及总住院时间较单纯IHD治疗的患者明显低, 差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 早期应用连续血液净化(CRRT)治疗重型HFRS急性肾衰竭, 可降低病死率, 缩短病程。

肾综合征出血热；急性肾功能衰竭；休克期；连续性肾脏替代治疗

肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS)又称流行性出血热, 是由汉坦病毒引起的、以鼠类为主要传染源的一种自然疫源性疾病。据卫生部(现卫计委)公布的全国法定传染病疫情报告, HFRS的发病率和死亡率已连续多年双双位居全国前十位, 是我国除病毒性肝炎之外危害最大的病毒性传染病。HFRS以发热、出血、肾脏损害为主要特征, 其中急性肾功能衰竭(acute renal failure, ARF)是HFRS的主要合并症及致死因素, 一旦出现, 病死率极高［1］。血液净化技术是治疗ARF的重要手段, 是降低病死率的关键。为此, 适时采用血液净化技术成为治疗和挽救患者生命的重要手段之一［2］。有报道称, HFRS重型病例早期使用血液透析治疗, 抢救成功率高达95% 以上, 而危重型病例抢救成功率仅30%［3］。早期积极CRRT可以改善ARF重症患者的预后及其存活者肾脏功能的转归［4］。早期CRRT的主要目的是为了减轻全身炎症反应对机体器官功能的影响［5,6］,从而降低病死率, 缩短病程。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年12月～2013年l2月本院收治的HFRS患者共453例, 按照卫生部(现卫计委)颁发的《全国流行性出血热防治方案》［7］进行临床分型：其中81例为重型病例。对这81例重型出血热患者均进行了血液净化治疗,其中休克期开始CRRT治疗、少尿期改为间断血液透析的33例(占40%), 余48例(占60%)只进行间断血液透析治疗。

1.2 方法 血液净化方式：采用单纯血液透析(IHD)治疗48例, 采用连续性肾脏替代治疗(continuousrenal replace treatment, CRRT)联合血液透析治疗33例。比较两种治疗方式的治疗效果。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差表示, 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间住院存活率比较 采用CRRT联合血液透析治疗33例, 治愈32例, 死亡1例, 存活率为97.0%；采用单纯IHD治疗48例, 治愈38例, 死亡10例, 住院存活率为79.2%。两组存活率的比较, 差异有统计学意义(χ2=3.873, P=0.049＜0.05)。

2.2 患者的少尿期、多尿期持续时间及住院总时间 ①采用CRRT联合血液透析治疗33例患者平均少尿期天数(3.91± 1.11)d；采用单纯IHD治疗48例患者平均少尿期天数(6.15 ±1.39)d, 差异有统计学意义(P＜0.05)。②采用CRRT联合血液透析治疗33例患者平均多尿期天数(9.63±1.43)d；采用单纯IHD治疗48例患者平均多尿期天数(14.49±3.36)d, 差异有统计学意义(P＜0.05)。③采用CRRT联合血液透析治疗33例患者平均总住院天数(23.97±2.80)d；采用单纯IHD治疗48例患者平均总住院天数(32.21±3.52)d, 差异有统计学意义(P＜0.05)。患者的少尿期、多尿期持续时间及住院总时间具体见表1。

表1 不同治疗方式患者的少尿期、多尿期持续时间及住院总时间比较( x-±s, d)

3 讨论

HFRS是由出血热病毒引起的自然疫源性疾病, 主要引起全身小血管和毛细血管广泛性损伤, 临床上以发热、低血压、出血、肾功能损害为特征, 据卫生部(现卫计委)公布的全国法定传染病疫情报告, HFRS的发病率和死亡率已连续多年双双位居全国前十位。HFRS合并ARF者, 病情复杂,传统治疗方法效果不佳, 而及时采用血液净化治疗则可以使病死率由47.8%降到16.3%左右［8］, 因此, 血液净化治疗成为降低病死率的关键。与传统间断血液透析相比CRRT的机制包括对流、弥散、高通量及生物相容性好的滤过膜的吸附,且具有很多优点, 如血流动力学稳定, 生物相容性好, 能够补足有效循环血容量, 保持内环境的稳定, 改善患者的营养状况。CRRT时血流动力学状态稳定。IHD时血流动力学不稳定, 可能与透析液成分、血膜反应、血气参数变化迅速以及容量和渗量的快速变化有关, 多数危重患者血流动力学不稳定, 不能耐受IHD, 而CRRT是缓慢和等渗性脱水, 发生休克和严重液体超负荷, 必须清除大量液体者也能保持血流动力学稳定, 在CRRT中可以在任何时间内调控水和溶质清除参数, 有助于改善患者血流动力学的稳定性, CRRT时低温能使末稍血管阻力和心输出量增加, 同时清除大量的炎症介质, 改善心功能。虽然CRRT优点较多, 但荟萃研究结果显示,与间断血液透析相比, CRRT可显著提高血流动力学不稳定急性肾损伤(AKI)患者的生存率和肾功能恢复率, 但对于血流动力学稳定的患者, 目前CRRT较IHD并未获得明显治疗优势［9,10］。本研究中81例重型HFRS合并急性肾功能衰竭患者, 采用先休克期CRRT联合单纯IHD治疗后, 临床治愈32例, 占97.0%；死亡1例, 仅占3.0%。可见, 休克期即开始CRRT治疗对提高HFRS合并ARF者的生存率和缩短病程起到了至关重要的作用。本研究对出血热患者的休克期治疗能改善生存率与文献报道是一致的。

综上所述, HFRS急性肾功能衰竭时血液透析是行之有效的治疗方法［11］, 它代替受损肾脏排出体内的代谢产物, 稳定机体内环境, 为受损组织修复、再生赢得时间。休克期出血热患者血流动力学不稳定时应积极开始CRRT治疗, 待血流动力学稳定后可改为间断血液透析治疗。CRRT治疗时应该注意抗凝方式的选择, 避免出现出血的并发症。只有这样才能提高HFRS患者的临床治愈率。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.077

2014-10-09］

110006 辽宁省沈阳市第六人民医院