小肝细胞癌的解剖性切除和非解剖性切除疗效的系统评价

张莹 何欣 何宣怡

小肝细胞癌的解剖性切除和非解剖性切除疗效的系统评价

张莹 何欣 何宣怡

目的 对比分析小肝细胞癌的解剖性切除(AR)和非解剖性切除(NAR)的临床疗效。方法 检索已发表的关于肝癌解剖性切除和非解剖性切除的国内外文献, 针对结果进行统计学综合(Meta)分析。采用优势比(OR)及95%置信区间(95%CI)描述效应量。从患者的术后总存活率(3年、5年)、无瘤生存率(3年、5年)、术后肿瘤复发率指标来评价其疗效。结果 14篇英文文献符合标准纳入, 包括1493例解剖性切除患者和1232例非解剖性切除患者。①解剖性切除组与非解剖性切除组总存活率对比, 差异有统计学意义(P＜0.00001), 3年、5年总存活率置信区间结果分别为(OR=1.83, 95%CI=1.42, 2.37；OR=1.76, 95%CI=1.47, 2.11)；②解剖性切除组在无瘤生存率指标中与非解剖性切除组疗效相当,差异无统计学意义(P＞0.05), 3年、5年无瘤生存率置信区间结果分别为(OR=1.08,95%CI=0.78, 1.49；OR=1.26, 95%CI=1.00, 1.60)；③解剖性切除组与非解剖性切除组术后肿瘤复发率比较, 差异有统计学意义(P＜0.001), 置信区间(OR=0.55, 95%CI=0.38, 0.78)。结论 解剖性切除治疗小肝细胞癌具有一定的优越性, 可以有效提高患者术后的存活率以及降低肿瘤的复发率。

肝细胞癌；解剖性切除；非解剖性切除；疗效；Meta分析

肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是全球最常见的恶性肿瘤之一, 我国主要以乙型肝炎为诱因最为多见, 国外则以酒精性肝炎的诱因最为常见, 肝细胞癌每年的发病率占全球恶心肿瘤的一半以上, 其疾病威胁着人类的健康。随着医学水平的不断提高, 治疗方法也随之不断的发生改变,手术切除、消融治疗以及肝移植为主导的治疗方式, 手术切除是小肝细胞癌的首先, 其中包括解剖性切除(anatomic resection, AR)和非解剖性切除(non-anatomic resection, NAR),解剖性切除主要以肝段为单位, 非解剖性切除以肿瘤为中心进行切除, 但在治疗方式的选择上目前尚有争议。因此作者收集整理了国内外已发表的中英文期刊作为研究资料, 将小肝细胞癌的两种手术方式进行分析, 评价疗效。

1 材料与方法

1.1 检索方式 计算机检索中国知网、万方、中国生物文献数据库(CBM)、Springer、Pubmed等中英文数据文献库,并以肝癌、肿瘤、解剖等中文关键词及hepatocellular cancer (tumor、carcinoma)、HCC、anatomic resection等英文关键词进行检索, 并以手工检索等方式收集整理公开发表的国内外相关文献作为补充。

1.2 纳入与排除标准 国内外已公开发表的中英文文献(2000年后发表)；文献应是关于肝细胞癌＜5 cm的报道；文献涉及以解剖性与非解剖性切除的治疗方式；肝细胞癌不考虑部位、肝功能分级等；文献中只报道解剖性切除手术或非解剖性治疗方式的需排除；文献中没有以解剖性与非解剖性切除作为对照实验的需排除；文献中未提供围手术期的相关数据需排除。

1.3 观察指标 提取术后总存活率(3年、5年)、无瘤生存率(3年、5年)、术后肿瘤复发率指标的数据进行Meta分析。

1.4 质量评估 依照Cochrane系统评价手册制定的文献质量进行评价(Jadad评分), 内容包含文献类型是否为随机对照试验, 是否描述过盲法, 是否使用过分配隐藏, 样本基准情况, 最大随访期限, 失访人数, 终末指标, 偏倚分析等。

2 结果

纳入14篇符合要求文献, 包括解剖性切除组1493例和非解剖性切除组1232例, 见表1。①解剖性切除组与非解剖性切除组总存活率对比, 差异有统计学意义(P＜0.00001), 3年、5年总存活率置信区间结果分别为(OR=1.83, 95%CI= 1.42, 2.37；OR=1.76, 95%CI=1.47, 2.11)；② 解剖性切除组在无瘤生存率指标中与非解剖性切除组疗效相当, 差异无统计学意义(P＞0.05), 3年、5年无瘤生存率置信区间结果分别为(OR=1.08, 95%CI=0.78, 1.49；OR=1.26, 95%CI=1.00, 1.60)；③解剖性切除组与非解剖性切除组术后肿瘤复发率对比, 差异有统计学意义(P＜0.001), 置信区间(OR=0.55, 95%CI =0.38, 0.78)。对纳入14篇研究的数据进行发表偏倚分析, 漏斗图分析可见散点分布在直线两侧, 大样本文献分布在底部, 小样本文献分布在顶端, 散点分布不对称, 提示纳入的文献存在一定的发表偏倚。

表1 纳入的14篇文献特征分析

3 讨论

肝脏手术的关键是要了解肝脏的解剖学, 国际采用两种常用的分类方法, 分别为Healey和Schroy, 主要应用于发达的美洲国家, 而我国主要以Couinaud法, 以门静脉作为界限,把肝脏分为九段, 广义上讲, 按照肝脏的分段进行肝脏肿瘤的切除即是解剖性切除, 包括单个肝段的切除和多个肝段的切除。以肿瘤为中心, 进行剜除等不规则手术则为非解剖性切除, 二者各有利弊, 针对肝脏的储备功能方面而言, 在极度不良的情况下选择非解剖性切除则为宜。

肝细胞癌的根治性切除是首先的治疗方式, 其死亡率明显降低(＜3%), 近年来随着技术的不断提升, 以解剖性的肝切除发挥着重要的作用, 减少了肝脏的失血, 也明显降低了术后5年内肝脏肿瘤的复发率。在肝脏肿瘤的选择上, 非解剖性的手术方式更加适用于右半肝肿瘤, 且肿瘤面积要小, 由于其局限性, 在选择性上劣于解剖性肝切除, 所以在二者手术方式的选择上, 各学者持有不同见解。

通过本次评价在总的存活率分析中, 无论是5年内还是3年内解剖性切除占有明显的手术优势, 且在术后肿瘤的复发率中明显低于非解剖性的切除, 在选择文献做研究时, 为避免结论的偏倚, 作者已经忽视了肝脏储备功能不良和肿瘤最小化原则的筛选, 所以在盲选病例分析中可见, 解剖性切除小肝细胞癌具有一定的优越性。但在无瘤生存率的指标中短期内观察二者疗效相当, 说明两种手术方式均可有效治疗肝细胞癌, 降低瘤体的转移种植现象发生等。

总之, 解剖性切除治疗小肝细胞癌具有一定的优越性,可以有效提高患者术后的存活率以及降低肿瘤的复发率。但本次Meta分析不足之处为缺乏质量较高的中文文献, 部分文献存在一定的发表偏倚, 随机化信息不全, 纳入文献的样本量相对不足等, 有待于进一步提高。

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.048

2014-09-23］

132013 北华大学基础医学院基础解剖

何欣