膝外翻畸形的人工膝关节表面置换术疗效分析

汪利合 李慧英 王韬 赵鹏飞 乔卫平 孟东方

·临床医学·

膝外翻畸形的人工膝关节表面置换术疗效分析

汪利合 李慧英 王韬 赵鹏飞 乔卫平 孟东方

目的 探讨外翻畸形的膝关节行人工膝关节表面置换术的手术技巧及疗效。方法 15例合并有膝外翻畸形的需行人工膝关节置换的患者, 术前评估畸形程度及造成畸形的原因和局部软组织情况, 术中进行合理截骨和恰当的膝后外侧的软组织松解, 术后随访观察膝关节活动度、X线股胫角及美国膝关节协会的KSS膝关节评分评价术后疗效。结果 随访1～5.5年, 平均2.3年, 所有患者外翻畸形基本矫正, 末次随访时股胫角平均为(9.1±2.3)°, 较术前(28.5±2.7)°明显改善, 手术前后对比差异有统计学意义(P＜0.05)；KSS膝关节评分由术前的(23.3±5.1)分提高到(87.8±4.9)分；膝关节活动度由术前的(52.6±6.5)°改善至术后的(112.4±5.8)°, 手术前后的KSS评分及膝关节活动度相比差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论 对膝外翻畸形患者合理的软组织松解配合常规的截骨, 应用后稳定性假体植入可以矫正膝外翻畸形并获得良好的功能。

膝外翻；关节置换；人工膝关节

各种原因引起的膝关节疾患在晚期由于疼痛及功能的严重受限不得不接受人工膝关节置换手术, 据统计在接受人工膝关节置换的患者中约10%的患者合并不同程度的外翻膝畸形, 膝外翻畸形行人工全膝关节表面置换手术难度大, 尤其是对于重度膝外翻畸形的患者［1］。有部分医生采用加大截骨的方法解决间隙的问题, 损失过多骨质, 而且使正常膝关节线改变。因此, 对合并有膝外翻畸形的患者需要给予足够的重视, 术前评估畸形程度和局部软组织情况, 术中进行合理截骨和恰当的膝外侧软组织松解方有可能矫正畸形并获得好的疗效。本文对有膝关节外翻畸形的人工膝关节置换患者的术中处理提出一些初步体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组对象为河南中医学院第一附属医院骨科2008年3月～2013年8月收治的38例膝外翻患者, 其中15例接受了人工膝关节置换手术, 其中男4例4膝, 女11例11膝；年龄55～76岁, 平均年龄62.2岁。术前诊断为膝骨关节炎12例, 类风湿性关节炎3例, 合并屈曲畸形者7例,内侧不稳定者1例, 髌骨半脱位者1例。术前行常规膝关节负重位X线片, 测量股胫角12～41°, 平均(28.5±2.7)°, 所有病例均有不同程度的关节外侧间隙狭窄, 关节边缘骨赘形成,其中8例软骨下骨骨质硬化。

1.2 处理方法

1.2.1 术前判断畸形的原因及程度 造成膝外翻畸形的原因为外侧关节囊及外侧副韧带挛缩、内侧副韧带松弛、股骨外侧髁骨缺损或发育畸形、胫骨平台骨缺损。这些骨缺损或骨畸形造成股骨远端旋转畸形、股骨干发育畸形及髌骨轨迹异常。测量股胫角大小, 判断膝外翻畸形程度, 股胫角＞10°为膝外翻, ＞20°为重度膝外翻, 本组15例中膝外翻9例,重度膝外翻6例。

1.2.2 术中处理

1.2.2.1 手术入路 常规髌旁内侧入路, 去除部分髌下脂肪垫, 清除胫骨平台周缘的骨赘但不做内侧软组织的松解,松解外侧髌股韧带以利于外侧结构的显露, 根据髌韧带的张力大小决定是否行外翻髌骨显露关节囊, 避免强力外翻髌骨造成胫骨结节部位髌腱的撕脱。

1.2.2.2 截骨 先行胫骨侧截骨, 对外翻畸形合并胫骨平台缺损的患者以外侧胫骨平台最低点为参考进行测量和截骨, 要充分显露胫骨平台周围, 完全暴露胫骨平台骨床, 其截骨量宁少勿太多, 以避免间隙过大或者关节线上移。然后行股骨髁截骨：由于膝外翻畸形大部分病例存在股骨外髁的缺损或外髁的发育不良, 同时合并有外侧结构的挛缩, 需注意股骨远端的外翻截骨不能大, 一般以5～6°为宜。股骨髁部的旋转截骨要参考股骨解剖轴线, 而不能仅仅参考后髁外旋3°的方法, 要几种外旋方法同时参考, 如Whiteside线, 经内外上髁连线, 通过外旋对线获得对称的屈曲间隙等方法。股骨和胫骨根据截骨和松解情况决定是否需要再次截骨。但不能只是靠截骨来恢复伸直位的膝关节间隙。

1.2.2.3 软组织松解 膝外翻畸形根据屈曲及伸直间隙的紧张度不同而重点松解的软组织亦不同。对屈曲间隙紧张的松解通过股骨后髁骨赘的清理及后关节囊的松解完成, 必要时可行腘绳肌松解, 将腘绳肌从股骨附着点处剥离。对伸直间隙紧张的以行髂胫束松解为主, 采用针刺法进行松解, 用针头反复针刺髂胫束, 边针刺边观察, 直至松解满意为止,必要时将髂胫束从其胫骨止点处剥离。对伸直及屈曲间隙皆紧张的情况以松解外侧副韧带为主, 首先清理股骨外髁、胫骨平台外侧的骨赘, 观察触摸紧张的部位进行紧张点的松解。

1.2.2.4 术后处理 术后弹力绷带加压包扎, 常规引流管引流, 术后24～48 h内拔除引流管。常规应用抗生素, 并给予局部冰敷, 镇痛及抗凝处理。术后1～2 d拔出引流管后在助行器保护下部分负重行走, 同时行股四头肌功能锻炼。

1.3 疗效评定标准［2］①下肢负重位测量股胫角、评价假体位置及固定情况。②膝关节活动度测量。③美国膝关节协会制定的KSS膝关节评分系统。

1.4 统计学方法 用SPSS18.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差形式表示, 实施t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

术后所有膝关节外翻畸形均得到基本矫正, 负重为X线显示股胫角由术前的(28.5±2.7)°降低到随访时的(9.1±2.3)°,假体位置好。所有患者均在3个月内膝关节完全伸直, 无一例残余外翻畸形, 且置换侧关节稳定性及功能均良好。KSS膝关节评分由术前的(23.3±5.1)分提高到(87.8±4.9)分；膝关节活动度由术前的(52.6±6.5)°改善至术后的(112.4±5.8)°,手术前后的KSS评分及膝关节活动度相比差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 手术前后股胫角、膝关节活动度及KSS评分比较

表1 手术前后股胫角、膝关节活动度及KSS评分比较

时间例数股胫角(°)膝关节活动度(°)KSS评分(分)术前1528.5±2.7 52.6±6.523.3±5.1术后15 9.1±2.3112.4±5.887.8±4.9 t 3.1363.6823.459 P 0.0070.0010.005

3 讨论

3.1 膝外翻畸形的临床特点 膝关节外翻畸形与内翻畸形在临床特点上有显著的不同点。膝关节外翻畸形及膝关节外侧间室疾病的患者, 其对结构性损坏的耐受力通常较相同程度的膝关节内翻畸形患者好。另外膝关节内、外翻畸形的来源不同, 在膝内翻畸形、胫骨平台内侧骨缺损的患者, 胫骨平台关节线呈明显的内翻, 股骨侧的关节线常仍保持5～9°的外翻。而在外翻膝畸形患者, 其病因多来源于股骨侧, 胫骨平台的关节线常呈中立位, 甚至为2～3°的内翻, 而股骨侧呈明显的外翻［3］。

3.2 膝外翻畸形的截骨技术及骨缺损的处理要点

3.2.1 胫骨的截骨 以常规方法进行截骨, 胫骨平台截骨量需较常规截骨量少, 避免在行软组织松解后出现伸直间隙过大或者关节线上移［4］。

3.2.2 股骨截骨 股骨远端的截骨角度一般选择常规的5～6°的外翻截骨, 但膝外翻畸形常常伴有股骨外髁的发育不良或者长期的磨损导致外侧髁的骨缺损［5］, 对重度外翻畸形合并有股骨外髁发育不良或外侧髁骨缺损是可以减少至3～5°的外翻截骨, 其原因是这样可以稍微过度矫正外翻畸形,以至于被拉伸松弛的内侧副韧带和关节囊在负重时承受的较小的张力。总体来说股骨的外翻角越小膝内侧承受的张力越小。另外对外翻膝行股骨远端截骨时必须避免强求截骨到骨缺损平面, 而应对外侧骨缺损做增强处理。膝外翻畸形股骨远端过度截骨可能导致两个方面的问题：①是股骨远端内侧的额外截骨使得伸直间隙异常增大；②是关节线的太高干扰了侧副韧带的正常运动学特性, 可导致膝关节在半屈曲位松弛。因此对严重膝外翻畸形的患者股骨和胫骨的初始截骨量应尽量保守一些, 股骨远端外侧髁的截骨通常为零或者负数。

3.2.3 对骨缺损的处理 膝内翻畸形胫骨平台内侧的骨缺损多发生在胫骨平台的边缘, 因此多呈非包容性骨缺损, 对结构损坏更为严重。而造成膝外翻畸形的原因往往是股骨外侧髁的远端和后侧发育不良所致, 随着膝外翻的逐渐发展,内侧副韧带逐渐被拉长变薄, 外翻畸形进一步加重, 以至于出现股骨外侧髁侵入胫骨外侧平台的中央, 此时胫骨平台的边缘仍保持完整, 故胫骨侧多呈包容性骨缺损。对胫骨外侧平台的中央型包容性骨缺损可以采用骨水泥填充, 同时结合使用或者不使用支撑螺钉, 由于胫骨平台此处骨质严重硬化一般不做骨移植。对外侧髁结构性骨缺损增强的方法有单纯骨水泥、骨水泥加螺钉固定及组配式金属楔形垫片［3］。

3.3 软组织平衡技术要点 通过韧带平衡, 使得伸屈间隙内外侧平衡且呈矩形。与膝内翻畸形不同, 膝外翻的屈曲平衡操作与伸直平衡是相对独立的。根据作者的经验, 严重膝外翻畸形的膝外侧组织并不是非常紧张, 屈曲时内侧组织的松弛程度与伸直时也不一样。伸直时内侧松弛可以通过内侧结构的紧缩, 或者外侧紧张结构的松解, 或者同时采用上述两种方法来解决。虽然严重外翻膝畸形存在内侧结构的松弛,但只要术中注意保护内侧结构避免过度牵拉, 即使不行内侧结构的紧缩而仅行外侧韧带的松解在大多数情况下也可以保持平衡。在行外侧结构的松解时原则与技巧是“松松看, 看看松, 边试边松解”。松解过程中反复在伸直及屈曲位用手指触及紧张的部位, 应用针刺法松解紧张的韧带及组织, 这样既能起到松解的目的又能避免过度松解。Richard D.Scott提出了“倒十字松解法”进行外侧组织的松解［3］, 采用这一技术最需关注的是腓总神经麻痹并发症。对外侧结构存在固定挛缩畸形应用上述方法仍无法矫正外翻畸形时可将紧张的部分韧带直接切断。Whiteside［6］的研究亦证实了在软组织松解过程中选择性切断紧张的外侧副韧带及腘肌腱, 术后并未发现膝关节不稳定, 长期随访亦未发现增加假体松动和翻修的几率。但Richard D Scott认为一般不需做腘肌腱和外侧副韧带在股骨止点处的松解来矫正严重的膝外翻畸形, 他认为外侧副韧带的松解只要用于屈曲位紧张, 由于屈曲时外侧紧张的情况比较罕见, 所以很少需要作外侧副韧带的松解［3］。作者的经验亦证实了这一观点, 所有15例外翻膝患者无一例通过切开外侧副韧带或腘肌腱的松解方式达到矫正外翻畸形的目的。

综上所述, 对膝外翻的人工膝关节表面置换术在矫正骨性畸形的同时, 更强调对外侧组织结构的合理松解从而获得对称的屈曲及伸直间隙［7］, 以及获得膝关节的初始稳定。由于外翻膝畸形临床少见, 观察的病例数量较少, 随访时间亦较短, 其远期疗效尚需进一步随访观察。

［1］ 任姜栋,张晓岗,曹力,等.重度膝关节外翻畸形的全膝关节置换术.中华骨科杂志, 2014, 34(6):645-651.

［2］ 胡永成,邱贵兴,马信龙,等.骨科疾病疗效评价标准.北京:人民卫生出版社, 2012:182-184.

［3］ 徐卫东,张先龙,王友.人工膝关节手术学.上海:第二军医大学出版社, 2007:46-54.

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［5］ 王学山,翁习生,林进,等.人工全膝关节置换术治疗终末期膝关节病变合并膝外翻畸形的手术技巧及临床疗效评价.中国修复重建外科杂志, 2012, 26(5):513-517.

［6］ Whiteside LA.Selective Ligament release in total knee arthroplasty of the knee in valgus.Clin Orthop Relat Res, 1999(367):130-140.

［7］ 徐玉生,韩学明,夏卫革.膝外翻混合畸形人工膝关节置换术21例.中国实用医刊, 2010, 27(18):81-82.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.021

2014-09-24］

河南省重点中医学科(专科)学术带头人培养项目资助(项目编号：豫中医2011-43号)；河南省科技攻关课题(项目编号：122102310186)；河南省中医药科学研究专项课题(项目编号：2013ZY03015)

450000 河南中医学院第一附属医院