彩超对子宫瘢痕妊娠的应用价值

周雪玲

彩超对子宫瘢痕妊娠的应用价值

周雪玲

目的 评价彩超对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）在诊断和治疗中的应用价值。方法 15例子宫瘢痕妊娠患者的经腹部或（和）经阴道彩超检查表现、临床治疗及病理结果进行对照。结果 15例彩超诊断为子宫瘢痕妊娠的病例中, 3例切口内见妊娠囊, 8例表现为切口区不均质包块, 4例妊娠囊壁局部突入切口内, 大部分位于宫腔下段。结论 彩超检查对子宫瘢痕妊娠诊断及治疗均起着重要的指导作用。

彩超；剖宫产术；瘢痕妊娠

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）即子宫瘢痕妊娠, 是剖宫产术远期并发症之一, 是指孕卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处, 并在此生长发育的妊娠现象［1］。 一旦发生, 若处理不及时或处理不当, 将导致严重的大出血、子宫破裂甚至危及生命。本文对本院2010年7月～2014年6月收治的15例子宫瘢痕妊娠患者的超声声像图及彩色血流特征进行分析, 探讨彩超在子宫瘢痕妊娠的诊断、疗效评估及随访中的作用,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年7月～2014年6月本院行经腹或（和）经阴道彩超检查的15例子宫瘢痕妊娠的患者, 年龄22～45岁, 平均年龄31岁, 停经时间40～80 d, 有1～2次剖宫产史, 停经后阴道不规则出血2例, 停经后下腹痛2例, 人流术后阴道出血量多5例, 无特殊症状6例。均有尿液人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）阳性或血β-HCG升高, 均经术后病理证实为子宫瘢痕妊娠。

1.2 检查方法 应用GE LOGIQ P5及GE V730 Expert彩色多普勒超声诊断仪, 腹部探头频率3.5 MHz, 阴道探头频率为5.0～7.0 MHz。经腹或（和）经阴道超声检查。常规检查子宫及双侧附件, 观察妊娠囊着床位置及其与切口的位置关系,其内部及周边血供情况, 测量其阻力指数（RI）, 并测切口处瘢痕与膀胱之间的肌层厚度。同时追踪分析患者的临床治疗情况及病理结果。

1.3 诊断标准 参考诊断标准为Godin等［2］首次提出的：①宫腔内无妊娠囊；②宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊生长在子宫峡部前壁；④妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄。

2 结果

2.1 彩超检查结果 15例子宫瘢痕妊娠患者中, 彩超表现大致有3种：①孕囊型3例, 妊娠囊位于子宫下段瘢痕处,与周边肌层分界不清, 局部肌层变薄, 周边肌层血流丰富；②不均质包块型8例, 子宫切口区见不均质包块, 内可见低回声及无回声, 边界不清, 峡部前壁膨隆明显, 局部肌层明显变薄, 其内部及周边出现丰富的血流信号；③部分位于宫腔型4例, 一部分孕囊生长于瘢痕处, 另一部分生长于子宫下段, 孕囊可变形, 局部肌层变薄。见表1。

表1 子宫瘢痕妊娠的超声表现（ χ-±s, mm）

2.2 治疗及随访情况 15例诊断子宫瘢痕妊娠者中均采用甲氨蝶呤（MTX）双侧子宫动脉灌注并联合明胶海绵栓塞双侧子宫动脉, 当胚胎死亡, 血β-HCG明显下降, 在超声监护下行清宫术, 刮出物病理学检查证实为退变坏死的绒毛组织。使用彩超及血HCG定期随访检测, 术后1周血HCG下降明显, 子宫形态、回声改变不明显, 局部血流信号明显减少, 术后1～3个月血HCG逐渐降至正常, 子宫形态、回声及血流逐渐恢复正常, 病灶消失。

3 讨论

近年来, 随着剖宫产率的上升, 该病发生率明显增高［3］,文献报道所有妊娠中瘢痕妊娠发生率为1/2216～1/1800, 在剖宫产史妇女中发生率为0.15%, 瘢痕妊娠占异位妊娠比例为1%～6%。子宫瘢痕妊娠发生机制尚不明确, 有学者提出子宫切口缺损学说, 孕卵着床于内膜缺损的切口瘢痕处, 滋养细胞通过切口微小裂隙直接侵入肌层, 甚至穿透子宫壁, 可导致危及生命的子宫破裂大出血。

超声检查中明确孕囊与宫腔及剖宫产切口处的关系是诊断本病的关键［4］, 经阴道超声观察瘢痕妊娠的回声结构、血流情况、肌壁厚度等均优于经腹超声, 是目前最常用的检查方法, 经腹超声在整体观察瘢痕妊娠位置, 与子宫下段的关系及子宫体、宫颈情况时更有优势。两种途径联合应用效果更佳。

临床上子宫瘢痕妊娠声像图显示是多样的, 一般可分为孕囊型、不均质包块型及部分位于宫腔型。对于不典型病例, 需要与不全流产、宫颈妊娠及妊娠滋养细胞疾病相鉴别。①不全流产：残留物下移至下段宫腔, 彩色多普勒血流成像（CDFI）内无血流信号, 而瘢痕妊娠则可见丰富血流信号。②宫颈妊娠：表现为宫颈内口水平以下宫颈管膨大呈桶状, 并内见妊娠物及不均质包块, 宫颈内口闭合, 外口松弛。而瘢痕妊娠位于子宫下段瘢痕处, 宫颈管形态正常。③妊娠滋养细胞疾病：多在产后或葡萄胎清宫后发生, 血HCG常异常升高,而瘢痕妊娠发生在剖宫产术后, 血HCG低于正常妊娠。

治疗方法包括保守治疗、介入治疗和手术治疗。保守治疗主要方法为全身或局部应用药物加清宫术, 当子宫局部血流信号减少或消失, 血β-HCG<100 U/L后, 可在超声引导下行清宫术清除病灶［4］, 介入治疗为药物经子宫动脉灌注或子宫动脉栓塞加清宫术, 手术治疗主要方法为子宫病灶楔形切除术、子宫瘢痕修补术或子宫全切术等。超声可动态观察瘢痕处妊娠物、子宫肌壁回声、厚度及血供情况等, 指导治疗方法、评价各种治疗效果及保守治疗时随访其病灶变化。

综上所述, 彩超在子宫瘢痕妊娠诊断、治疗及随访中均起着重要的指导作用。对于有剖宫产史的患者, 一旦停经,无论是否有阴道流血、腹痛等症状, 均应常规行彩超检查,观察孕囊着床部位, 以尽早发现子宫瘢痕妊娠, 及时处理,避免发生大出血、子宫破裂等危急情况。

［1］ 朱晓萍, 曾淑华, 李艳娜 , 等.经腹及经阴道超声在剖宫产术后疤痕子宫早期妊娠中的应用价值.临床超声医学杂志, 2012, 14（10）:714-715.

［2］ Godin PA, Bassil S, Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar.Fertil Sterilk, 1997, 67（2）:398-400.

［3］ Moschos E, Sreenarasimhaiah S, Twickler DM.First-trimester diagnosis of cesarean scar ectopic pregnancy.J Clin Ultrasound, 2008, 36（8）:504-511.

［4］ 申启玲, 邓波.超声对剖宫产术后子宫切口妊娠的诊断价值.临床超声医学杂志, 2012, 14（6）:415-416.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.10.050

2015-03-05］

466600 河南省西华县人民医院北院超声科