彩色多普勒在设计胫后动脉穿支皮瓣中的应用

秦文 廉凯 胡杨 吴农欣

·临床研究论著·

彩色多普勒在设计胫后动脉穿支皮瓣中的应用

秦文 廉凯 胡杨 吴农欣

目的 探讨彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging，CDFI)在设计胫后动脉穿支皮瓣中的应用价值，为临床提供参考依据。方法 2014年1月至2015年2月我院收治12例拟行胫后动脉穿支皮瓣移植修复术的患者，于术前应用CDFI探测胫后动脉肌间隙穿支动脉的血管内径、位置、数量，并作体表定位，于术中验证该方法的符合率。结果 48条穿支动脉的内径为0.50～1.48 mm，经手术验证CDFI的定位符合率为100%。结论 彩色多普勒可对胫后动脉穿支血管做出准确、可靠的评价，有利于皮瓣的合理选取和设计。

超声检查，多普勒，彩色；外科皮瓣；胫动脉

穿支皮瓣修复术是创伤、肿瘤、切除等创面修复和功能重建的重要手段之一[1]，因其符合组织移植“受区修复重建好，供区破坏损失小”的原则，在临床上得到广泛应用[2]。

胫后动脉穿支皮瓣又称小腿内侧皮瓣，该皮瓣脂肪厚薄适中，具有可切取范围大、易于切取等优点，是外科手术常用的皮瓣之一[3]。胫后动脉穿支皮瓣由胫后动脉发出肌间隙皮支提供营养，其管径细、变异较大、在小腿分布不规则[4]。既往外科医生仅靠临床解剖经验及频谱多普勒大致推断穿支血管的起始点和皮瓣的供血情况，易造成皮瓣设计存在缺陷。

本研究应用彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging，CDFI)清晰显示皮瓣穿支动脉的管径、走行及分布情况，并进行体表定位，结合外科手术中操作情况，对患者进行有效治疗。

资料与方法

一、一般资料

2014年1月至2015年2月，我科收治12例小腿及足部、踝部软组织缺损患者。年龄18～58 岁。其中小腿下段软组织缺损3例，内踝软组织缺损2例，足跟软组织缺损5例，足背软组织缺损2例。致伤原因：车祸后导致骨外露2例，术后钢板螺钉外露1例，足底感染导致慢性溃疡4例，机器绞压伤2例，重物砸伤2例，跟腱术后导致跟腱外露1例。创面面积为5.0 cm×3.0 cm～15.0 cm×6.5 cm，临床拟行胫后动脉穿支皮瓣移位修复。

二、仪器设备

采用美国GE-Logiq7型彩色多普勒超声诊断仪，高频线阵式超声探头，频率7.5～10.0 MHz，在低通滤波条件下，彩色血流取样框偏转与血流方向一致，校正角度<60°。

三、检查方法

保持室温25 ℃左右，患者仰卧位，屈膝略外旋小腿，充分暴露小腿内侧面。放置探头于内踝后，CDFI条件下显示胫后动脉的主干及伴行静脉。在CDFI的引导下，轻微侧动探头沿胫后动脉主干由远端向近心端逆行追踪，显示各肌间隙穿支动脉，观察血管的起点、走向及测量内径，并作相应体表标记，供术前皮瓣设计参考。

结 果

本组12例患者共显示48条胫后动脉穿支血管，由胫后动脉呈直角或锐角发出，穿支动脉粗细不一，内径约0.50～1.48 mm。

12例患者胫后动脉分别发出1～5支肌间隙穿支，其数量不等。其中发出2～4支肌间隙穿支的胫后动脉占75%。其发出部位区域分布为：小腿中上1/3段(3支)，小腿中1/3段(28支)，小腿下1/3段(17支，上端分支10支，下端分支7支)。其中小腿内侧中1/3段分支最多(58%，28/48)，小腿下1/3段上端分支较多(10支)。

手术选用小腿中1/3段及小腿下1/3段上端区域11例，选取小腿上1/3段区域1例。经手术证实穿支血管与CDFI定位全部符合，符合率100%，12例穿支皮瓣全部成活(图1)。

讨 论

皮瓣移植术是创面修复、功能重建、畸形矫正和器官再造等治疗的有效手段。胫后动脉穿支皮瓣凭借其优势逐渐被广泛应用于临床，该皮瓣由胫后动脉穿支血管供血，血管口径较粗，具有可切取范围大、易于手术切取等优点，尤其适用于小腿下段和足、踝部复杂创面的即时修复和后期修复[5]。

穿支皮瓣是一类带有皮肤、皮下脂肪和穿支血管蒂的皮瓣[6]。皮瓣移植成功的关键是供区的穿支血管质量，皮瓣移植术前对穿支血管循环状态的准确评估是提高手术成功率的重要依据。以往皮瓣的设计主要依据传统的解剖经验来定位并设计皮瓣，但穿支血管的分布存在个体差异较大且变异较多[7]，只凭传统解剖经验设计皮瓣多存在一定的盲目性，易造成穿支的遗漏或误伤。

近几年，CDFI技术已逐渐应用于术前检测皮瓣穿支血管，其直观形象的成像效果可以清晰地显示出穿支血管的穿出位置、走行趋势、内径、血流充盈情况，排除拟移植皮瓣的血管病变(如炎症、栓塞及动脉硬化等)，还能提供血流动力学参数，对探查穿支血管质量有着独到的优越性。

术前应用CDFI对穿支血管穿出点予体表定位，有利于手术中对供血血管进行有目标的保护，不仅缩短了手术时间，还提高了手术成功率。本组12例患者CDFI定位符合率达100%，说明术前CDFI检测对穿支血管的定位准确，可靠性极高。但穿支皮瓣因个体差异较大、变异较多，穿支血管数量多、管径细小，因而CDFI技术在穿支血管检查中仍存在一些不足之处，内径极细(<0.5 mm)的小血管在超声图像上难以分辨[8]。本组患者能够检测到的穿支动脉内径均≥0.5 mm，二维图像及CDFI像均能清晰显示。

acb图1 女，50岁，诊断“左胫骨开放骨折并跟腱外露” a：超声检测到胫后动脉穿支动脉；b：根据超声对穿支血管位置作体表标记，根据定位标记设计皮瓣；c：术中在定位处发现穿支血管，与术前定位相符

此外，穿支血管的探查对超声操作者的皮瓣血管解剖知识、超声检查技术的要求较高。因此，采用CDFI对皮瓣穿支血管进行检查时应注意以下几点：①超声操作者须熟练掌握皮瓣的组织层次结构、血管解剖位置、走行趋势及主要的分支，检查耐心、细致；②手术前与手术医生进行讨论，了解手术目的、手术方式及拟行皮瓣设计方案，制定最合理的个体化手术方案；③检查过程中，应尽量减少对皮肤的局部压迫，否则导致下方的细小血管受压，影响检出率，可在探头与皮肤之间涂较厚的耦合剂，持探头手臂应有支撑点，平稳探头，便于检查；④检查中还要适时调节彩色多普勒增益、动态范围和速度标尺，以优化图像，便于观察，如检查穿支血管时可适当调高频率，探查细小血管时CDFI与能量多普勒结合可提高检测率；⑤在体表定位中，探头平面要垂直于皮肤表面，运用“十”字交叉法在体表定位，定位后应重复检查1次，确保其定位的准确性；⑥对于肥胖患者，皮瓣的血供检查较困难，血流显示欠佳，需要不断反复检查，如有条件可采用超声造影结合高频彩色多普勒进行观察。另外，需注意的是，穿支皮瓣修复对术者的显微外科技术要求较高，应避免损伤穿支而导致手术失败，要求术者操作更加精细，对临床应变能力也要求较高。

CDFI检查具有精确、无创、稳定、廉价等特点，能清晰显示和定位皮瓣穿支血管，是精确高效的术前检查手段，值得临床推广应用。

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Pilot study on posterior tibial artery perforator flaps by color Doppler flow imaging.

QINWen*,LIANKai,HUYang,WUNongxin.

*DepartmentofUltrasonography,XiangyangCentralHospital,Xiangyang441021,China

HUYang,E-mail:huyang1983919@163.com

Objective To evaluate the applied value of color Doppler flow imaging (CDFI) in designing posterior tibial artery perforator flaps. Methods Twelve patients were treated by our hospital from Jan. 2014 to Feb. 2015. Preoperatively, CDFI was performed to detect the posterior tibial artery and its perforating arteries, including the number of the vessels, vascular diameter, distribution and location, and they were marked on patient’s body surface. Results Totally, 48 perforating arteries were detected by CDFI successfully, and all the results were confirmed by operation. Conclusion CDFI is a valuable imaging modality to assess the blood supply of posterior tibial artery perforator flap. It will play an important role in designing perforator flap.

Ultrastonography, Doppler, color; Surgical flaps; Tibial artery

10.3969/j.issn.1674-8573.2015.06.004

441021 湖北襄阳，襄阳市中心医院超声科(秦文)；襄阳市中心医院骨外科(廉凯、胡杨、吴农欣)

胡杨，E-mail：huyang1983919@163.com

2015-06-29