未成熟卵泡抽吸术联合二甲双胍对氯米酚抵抗PCOS患者疗效分析

戚静宜 杜翠果 王芳

未成熟卵泡抽吸术联合二甲双胍对氯米酚抵抗PCOS患者疗效分析

戚静宜 杜翠果 王芳

目的 探讨联合超声下未成熟卵泡抽吸术(IMFA)与二甲双胍对氯米酚抵抗的多囊卵巢综合征(PCOS)患者行促排卵前预处理对其卵巢反应性及治疗结局改善的有效性。方法 92例氯米酚抵抗的PCOS患者随机分成对照组和IMFA组, 每组46例。对照组服用二甲双胍及口服避孕药预处理, IMFA组在口服药物的基础上进行未成熟卵泡抽吸术, 比较两组促排卵治疗结局。结果 两组预处理后IMFA组促性腺激素(Gn)量低于对照组, 单卵泡发生率较对照组高(P＜0.05)。两组妊娠情况差异无统计学意义(P＞0.05), 但IMFA组妊娠率升高, 流产率降低。结论 IMFA可以有效改善氯米芬抵抗的PCOS患者的卵巢反应性, IMFA联合二甲双胍和口服避孕药在氯米芬抵抗的PCOS的治疗中提供了有效的新途径。

未成熟卵泡抽吸术；多囊卵巢综合征；氯米酚抵抗；二甲双胍

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome , PCOS)是排卵障碍性不孕症最常见的原因, 氯米酚是PCOS患者治疗首选的促排卵药物。但在临床应用中有20%～30%的PCOS患者存在氯米酚抵抗［1］, 对其无反应或反应极低, 但在使用促性腺激素后, 卵泡迅速大量生长, 容易发生卵巢过度刺激。促排卵前进行预处理是治疗PCOS患者氯米酚抵抗的常用方法。本研究联合超声下未成熟卵泡抽吸术与二甲双胍对氯米酚抵抗的PCOS患者行促排卵前预处理, 讨论其对患者卵巢反应性及治疗结局改善的有效性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 该研究为前瞻性随机对照研究, 选择2011年1月～2014年5月在本院生殖医学科门诊就诊的PCOS患者92例, 年龄22～35岁, 不孕年限1～8年。PCOS的诊断按照2003年鹿特丹诊断标准［2］。PCOS患者氯米酚抵抗定义为患者连续接受3个周期以上的氯米酚诱发排卵治疗失败,且不同周期氯米酚的剂量递增, 由50 mg/d递增至150 mg/d仍无法诱发排卵［3］。所有患者均进行输卵管检查证实至少有一条通畅输卵管, 男方精液常规检查正常, 排除重要器官功能障碍性疾病。本研究经医院伦理委员会审批通过, 患者及家属均签署知情同意书。将92例患者随机分成IMFA组46例和对照组46例。两组患者年龄、不孕年限、体质量指数等方面比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 预处理 所有患者于自然周期或孕激素撤退性出血第2～3天抽取外周血进行性激素水平检测, 并进行阴道超声检查基础窦卵泡计数和卵巢体积测定。于月经第3天开始口服避孕药即炔雌醇环丙孕酮片1片/d, 1个周期21 d, 共3个周期。同时加服二甲双胍片, 500 mg, b.i.d., 共3个月。第4个周期月经第5天返诊。

1.2.2 IMFA IMFA组患者于口服避孕药第3个周期月经干净3～7 d返诊行IMFA。患者取膀胱截石位, 常规消毒, 在超声阴道探头指引下采用17 G单腔穿刺针, 吸引器负压7.5 kPa,从卵巢下缘进针不同角度抽吸卵巢内小卵泡。术毕检查无活动性出血, 给予抗生素以预防感染, 患者卧床观察2 h离院。

1.2.3 促排卵治疗 所有患者于口服避孕药治疗3个周期后的月经第5天返诊, 空腹抽取静脉血复查血激素水平, 阴道超声测定基础窦卵泡计数和卵巢体积后, 给予人绝经期促性腺激素(HMG)75 IU, q.o.d., i.m., 阴道超声监测卵泡及内膜发育, 适当增加HMG剂量。当有一个卵泡直径≥18 mm, 肌内注射人绒毛膜促性腺激素(HCG)10000 IU, 指导同房, 隔日复诊了解是否排卵。排卵后阴道用黄体酮胶囊100 mg, b.i.d.×15 d进行黄体支持。若内膜≤7 mm, 口服补佳乐2 mg, q.d.至验孕日。若促排卵中多于3个成熟卵泡发育则取消当月周期。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数 ± 标准差)表示, 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者促排卵治疗情况 两组患者均进行了促排卵治疗, 两组Gn天数比较差异无统计学意义(P＞0.05), IMFA组Gn量明显低于对照组(P=0.02)两组中共有11例患者因优势卵泡发育取消周期, 其中IMFA组3例, 对照组8例。IMFA组的周期排卵率高于对照组(P=0.04), IMFA组的单卵泡发生率明显高于对照组(P=0.03)。见表1。

2.2 两组患者治疗结局情况 在有优势卵泡发育的81例患者中, 两组均有2例因成熟卵泡＞3个取消当月试孕。其余77例均在当月进行试孕并黄体支持治疗。IMFA组10例妊娠,妊娠率与对照组比较虽然有一定程度升高, 但差异无统计学意义(P＞0.05)。多胎妊娠率和流产率两组相比差异无统计学意义(P＞0.05)。两组均无中重度卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生。见表2。

表1 两组患者促排卵治疗指标比较( x-±s)

表2 两组患者治疗结局比较(%, n)

3 讨论

氯米酚作为一线促排卵药物应用在治疗PCOS患者中的疗效肯定, 但由于PCOS患者自身内分泌环境及卵巢反应特性, 部分患者出现氯米酚抵抗。氯米酚抵抗常用治疗办法有改用来曲唑、促性腺激素促排卵或是在促排卵前采用胰岛素增敏剂、口服避孕药或是手术进行预处理。国内外关于该方面的研究都取得了一定疗效。对氯米酚抵抗的PCOS患者进行促排卵前预处理是目前常用的有效可行的方法。达英-35含有的醋酸环丙孕酮能抑制促性腺激素分泌, 具有很强的抗雄激素作用, 改善PCOS患者对促排卵的反应性。二甲双胍为胰岛素增敏剂, 可以提高组织对胰岛素的敏感性, 降低血清黄体生成素(LH)的浓度, 降低雄激素水平, 增加血清卵泡刺激素(FSH)与性激素结合蛋白水平, 增强氯米芬抵抗患者的药物敏感性, 恢复月经、自发排卵, 提高妊娠率, 降低流产率与OHSS风险［4］。常用的手术疗法为卵巢楔形切除术或腹腔镜下卵泡穿刺、电凝或激光疗法, 虽有一定的效果, 但手术疗效、术后粘连、对卵巢功能的损害仍是问题。

IMFA是通过超声引导下经阴道穿刺对卵巢内未成熟卵泡进行抽吸达到治疗效果的一种新的方法。该种方法具有简便、安全、损伤小、费用低、术后出血、感染等并发症少等优点, 近年来在国内外许多生殖中心开展实施。IMFA的作用机理与腹腔镜下卵巢打孔相似, 抽吸卵泡减少了卵巢内雄激素的合成［5］, 组织的破坏间接影响了下丘脑-垂体-卵巢轴的分泌活动［6］, 改善患者体内内分泌环境, 减少卵巢局部因子如抑制素等的分泌［7］, 有利于优势卵泡的发育和成熟,提高排卵率, 改善卵子质量及内膜容受性［8］, 提高PCOS患者的妊娠率降低流产率, 同时预防OHSS的发生。该研究中对于氯米酚抵抗的PCOS患者进行口服避孕药和二甲双胍预处理的同时进行IMFA, 取得了良好的效果。通过对IMFA组和对照组预处理后促排卵效果比较分析发现, 行IMFA治疗后促排卵单卵泡发生率明显升高, 促性腺激素用量明显降低,这从一定程度上说明改善卵巢反应性、提高单卵泡排卵率方面IMFA可能较单用二甲双胍和口服避孕药作用更加显著。尽管两组的妊娠率、多胎率和流产率比较差异无统计学意义(P＞0.05), 但在IMFA组种植率有升高趋势, 在一定程度上也说明了IMFA在改善子宫内膜容受性方面起到了有效的作用,需要进一步扩大样本量研究。对于IMFA进行的时机目前国内外报道并不统一。陈子江等［8］认为直接行IMFA与在应用少量促排卵药物治疗后进行穿刺两种方法同样有效。直接穿刺可以自由安排穿刺的时间, 减少患者复诊次数, 是更合理更经济的方法。

总之, IMFA技术安全、简便、经济、有效, 可以有效改善PCOS患者的卵巢反应性及妊娠结局, 预防卵巢过度刺激综合征的发生。IMFA联合口服避孕药和二甲双胍为氯米酚抵抗的PCOS患者的治疗提供了切实有效、安全可行的新途径。

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［5］ Rossmanith WG, Keckstein J, Spatzier K, et al.The impact of ovarian laser surgery on the gonadotrophin secretion in women with polycystic ovarian disease.Clin Endocrinol, 1991, 34(3):223-230.

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［8］ 陈子江, 李媛, 赵力新, 等.超声下未成熟卵泡抽吸术治疗多囊卵巢综合征不孕的临床研究.中华妇产科杂志, 2005, 40(5): 295-298.

Curative effect analysis of immature follicle aspiration combined with metformin in the treatment of clomiphene resistant PCOS patients

QI Jing-yi, DU Cui-guo, WANG Fang.Department of Reproductive Medicine, Affiliated Luoyang Central Hospital of Zhengzhou University, Luoyang 471000, China

Objective To explore the effectiveness of ultrasound immature follicle aspiration (IMFA) combined with metformin in pretreatment of clomiphene resistant polycystic ovary syndrome (PCOS) for ovarian response and improvement of treatment outcome.Methods A total of 92 patients with clomiphene resistant PCOS were randomly divided into control group and IMFA group, and each group contained 46 cases.The control group received metformin and oral contraceptive for pretreatment, and the IMFA group received additional immature follicle aspiration.Outcomes of ovulation induction were compared between the two groups.Results After pretreatment, the IMFA group had lower gonadotropin (Gn) than the control group, and its incidence of single follicle was higher than the control group (P＜0.05).The difference of gestation condition between the two groups was not statistically significant (P＞0.05), while the IMFA group had increased gestation rate and decreased abortion rate.Conclusion IMFA can effectively improve ovarian response in clomiphene resistant PCOS patients.Combination of IMFA, metformin and oral contraceptive provides a new method in the treatment of clomiphene resistant PCOS.

Immature follicle aspiration; Polycystic ovary syndrome; Clomiphene resistant; Metformin

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.09.002

2014-11-24］

洛阳市科技发展计划项目(项目编号：1101050A)

471000 郑州大学附属洛阳中心医院生殖医学科