我院骨科643例出院病历用药调查分析

康林泉

我院骨科643例出院病历用药调查分析

康林泉

目的 为了规范本院骨科用药, 为临床提供用药依据, 减少不合理用药。方法 临床药师选取出院病历643份对其中抗菌药物和非抗菌药物分类排序, 并对其中的共性问题进行分析, 促进临床合理用药。依据各专业相关疾病指南、专家共识、药品说明书分析探讨。结果 部分抗生素、质子泵抑制剂、活血化瘀药物存在滥用或不合理使用情况。结论 临床医师要进行相关临床要求、合理性使用药物, 药师要积极开展督导检查, 确保临床用药安全、有效进而降低患者医疗费用。

骨科用药；点评

根据卫生部(现卫计委)2009年《办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 》(卫计委第38号文件)及2012年施行的《抗菌药物临床应用管理办法》要求对本院骨科出院病历643份出现的共性问题进行回顾性理分析。调查内容包括患者性别、年龄、诊断名称、基础疾病、住院天数等。预防使用抗菌药情况包括(抗菌药物名称、用法用量、术前用药时间、术中用药情况、术后用药情况)。Ⅰ、Ⅱ类切口所使用抗菌药物的DDDs等。

1 抗菌药物使用情况

抗菌药物使用情况, 见表1。围手术期预防用抗菌药给药时间及使用率, 见表2。

表1 排序前10位抗菌药物DDDs排序(n)

表2 围手术期预防用抗菌药给药时间及使用率(n, %)

2 非抗菌药物使用情况

非抗菌药物使用情况见表3。

表3 非抗菌药物使用情况表(n, %)

3 结果与病例分析

3.1 部分抗菌药物使用不合理 本院大部分出院病历Ⅰ类切口选用抗菌药物比较合理, 基本上能按照38号文要求执行,Ⅰ类切口预防用抗菌药物选用头孢唑啉钠, 并且均能在术前2 h使用；但Ⅱ类切口预防用抗菌药使用比例为90.3%,有待进一步提高。从抗菌药物使用DDDs来看头孢西丁、磷霉素、头孢美唑使用强度排在使用强度前5位, 说明依然有随意选用用现象。按照卫计委38号文件要求骨科I类切口应选用1、2代头孢或头孢曲松。头孢西丁、头孢美唑属于头霉素类, 磷霉素是抑菌剂在选择上均不符合要求。

调查发现, 克林霉素使用频次较高。克林霉素只用于β-内酰胺类过敏患者, 而大多数病历并无青霉素过敏描述, 应用实无必要, 并且克林霉素磷酸酯有神经肌肉阻滞作用, 易和手术中使用的肌松药发生相互作用, 加重神经肌肉阻滞作用, 对患者恢复不利［1］。

3.2 非抗菌药物使用情况 表3显示, 643份骨科出院病历中质子泵抑制剂使用频次为83.81%, 活血化瘀类使用频次为92.84%。质子泵抑制剂和活血化瘀类药物属于过度使用。

3.2.1 具体病例 病历1：骨外科患者 , 男, 43岁, 住院总天数：8 d ；临床诊断：腰椎间盘突出症, 手术名称：腰椎间盘突出摘除术。医嘱显示：0.9%氯化钠注射液250 ml+泮托拉唑针80 mg×5 d, Sig.：i.v.gtt, q.d.药师分析：通过查阅病历未发现患者有其他临床疾病且生化检查均在正常范围, 根据医嘱药师和病理医师进行交流, 被告知使用泮托拉唑针是为预防手术患者发生应激性溃疡。然而根据应激性溃疡(SU)防治建议的条件为：①对拟作重大手术的患者, 估计术后有并发SU可能者, 可在围手术前1周内应用口服抑酸药或抗酸药, 以提高胃pH值。常用的药物有：质子泵阻滞剂(PPI)奥美拉唑20 mg, 1次/d；②对严重创伤、高危人群的预防：应在疾病发生后静脉滴注PPI, 使胃内pH迅速上升至4以上,如奥美拉唑(40 mg, 2次/d)［2］。患者为腰椎间盘突出摘除术,不属于重大手术范畴, 使用泮托拉唑由过度用药的嫌疑, 况且泮托拉唑药品说明书表明：泮托拉唑为不可逆的质子泵抑制剂, 用于减少胃酸分泌。用于治疗伴有幽门螺杆菌感染的十二指肠溃疡或胃溃疡的联合疗法, 十二指肠、胃溃疡、反流性食管炎, 用法为40 mg, 1次/d, 过度使用的后果是胃内pH升高, 使胃内防御细菌能力下降。

分析：①本例患者并未显示患十二指肠、胃溃疡、反流性食管炎故为无适应证用药；②作为手术预防用泮托拉唑针防止应激性溃疡时间太长；③药物使用剂量大；④胃酸中的盐酸有强大的杀菌作用, 如果胃酸浓度降低则肠道易感染沙门氏菌、痢疾杆菌等。因此, 过度使用抑制胃酸的药物如泮托拉唑等质子泵抑制剂可使机体防御细菌的能力下降, 进而引起机体感染。

3.2.2 病历2：骨外科患者 , 女, 51岁, 住院总时间：11 d。临床诊断：腰椎间盘突出症 手术名称：腰椎间盘突出摘除术。医嘱显示：0.9%氯化钠注射液250 ml+泮托拉唑针80 mg ×5 d, Sig.：i.v.gtt, q.d.、0.9%氯化钠注射液250 ml+香丹针20 ml×4 d Sig.：i.v.gtt, q.d.、0.9%氯化钠注射液250 ml+舒血宁20 ml×11 d Sig.：i.v.gtt, q.d.。

药师分析：通过查阅病历未发现患者合并其他临床疾病且生化检查均在正常范围, 确认为Ⅰ类清洁切口手术。根据医嘱用药药师分析后和病理医师进行了交流, 了解到使用香丹针和舒血宁针是为预防患者手术后发生静脉血栓栓塞。根据中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南(2009)指出：药物预防主要有普通肝素、低分子肝素, Xa因子抑制剂、维生素K拮抗剂(如华法林), 骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24 h内, 所以预防应尽早进行。但是术后越早进行药物预防, 发生出血的风险也越高。因此, 开始时间应当慎重权衡风险与收益［3］。而舒血宁药品说明书阐明的主要作用为扩张血管、改善微循环。用于缺血性心脑血管疾病, 冠心病、心绞痛、脑栓塞等；香丹的说明书也主要用于扩张血管, 增进冠状动脉血流量用于心绞痛、心肌梗塞等,两种药物均为心脑血管用药, 这与患者本身疾病治疗相差较大, 故认为无适应证用药, 为不合理。

分析：作者认为①根据指南要求预防术后静脉血栓应按照指南首选普通肝素、低分子肝素或Xa因子抑制剂等；②根据《处方管理办法》选舒血宁与香丹为无适应证用药。

4 小结

通过对643例出院病历的回顾性用药分析, 说明本院用药依然有待提高。对出现的共性问题及时和相关科主任、医务科进行了反馈, 同时也让医务人员清醒的认识到在合理用药的道路上任重而道远, 一方面医师要严格按照相关规定合理选药、用药, 另一方面药师也要积极认真审查处方, 为临床用药提供合理化建议, 共同促进医疗事业的健康发展。

［1］ 侯娟, 刘明峰, 马海飞.食管癌围术期合理应用抗菌药物的干预措施及其效果.中国医院用药与分析, 2012, 12(3):284-285.

［2］ 中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志, 2002, 82(14):1000-1001.

［3］ 中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南.中华关节外科杂志(电子版), 2009(3):70-72.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.10.130

2014-12-04］

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