分析腹腔镜保守手术对输卵管妊娠并存输卵管病变患者术后生育能力产生的影响

黄静莹

分析腹腔镜保守手术对输卵管妊娠并存输卵管病变患者术后生育能力产生的影响

黄静莹

目的 探究腹腔镜下的保守性手术对输卵管妊娠并存输卵管病变患者术后生育情况的影响。方法 360例输卵管妊娠并存输卵管病变的患者根据患者意愿以及手术中所见患侧输卵管破坏程度决定手术方式分为保守性手术组(A组)182例和输卵管切除术组(B组)178例, 随访观察两组患者术后输卵管通畅情况和宫内妊娠率情况。结果 随访2～3年, A组宫内妊娠105例(57.69%)高于B组56例(31.46%), 两组数据比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 腹腔镜保守手术治疗输卵管妊娠并存输卵管病变的临床效果显著, 对病灶部分创伤性小, 形成瘢痕的几率低, 利于提高术后宫内受孕率, 具有临床可行性。

输卵管妊娠；输卵管病变；腹腔镜手术；保守性手术；生育力

近年来腹腔镜技术逐渐的提高和普及, 传统的开腹输卵管切除术已经基本被取代, 腹腔镜技术得到更多人的认可和青睐［1］。输卵管妊娠属于异位妊娠中最常见的一种, 随时会引发阴道大出血性流产, 同时输卵管存在病灶, 会侵袭输卵管, 造成组织坏死, 损及输卵管系膜及周围血管, 形成局部炎症, 导致女性患者生育能力下降。那么对于输卵管妊娠患者来说腹腔镜手术的术后生育能力情况更加重要［2］。本文以360例输卵管妊娠并存输卵管病变患者作为研究对象, 进一步研究腹腔镜保守性手术对患者健康状况和生育能力的影响, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年3月～2011年3月本院收治有生育要求的输卵管妊娠患者360例, 并根据患者意愿以及手术中所见患侧输卵管破坏程度决定手术方式。其中, 保守性手术组(A组)182例, 输卵管切除术组(B组)178例。A组有异位妊娠手术史者25例(13.74%), 其中16例切除了一侧输卵管, 9例是再次同侧输卵管妊娠因坚决要求进行了保守性手术；B组中异位妊娠手术史者28例(15.73%), 8例为再次同侧输卵管妊娠。A, B两组患者的平均年龄(27.3±4.9)岁、(26.7±6.5)岁、停经时间(45.3±4.9)d、(46.7±5.2)d, 术前GCG值(1699.5±1359.5)IU/L、(1548.8±1297.1)IU/L、输卵管包块直径(3.3±0.8)cm、(3.2±0.9)cm比较, 差异均无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 所有患者采用气管内插管全身麻醉或连续硬膜外麻醉, 在腹腔镜下探查患者双侧输卵管及盆腔情况, 结合1985年, 美国美国生育协会制定了R-AFS评分标准, 该评分标准主要是根据输卵管、卵巢以及直肠子宫凹陷封闭情况进行评分, 1～7分为轻度, 8～19分为中度, 20分以上为重度。该评分标准常用于评估子宫内膜异位症, 其可对输卵管、卵巢及腹膜病灶与粘连情况作出二维评估［3］若评分＜20者予以保守手术, 包括：①输卵管开窗术：对输卵管膨大部位的系膜的对侧纵行电凝电切输卵管膨大部位, 长度为1～1.5 cm,器械或装袋取出输卵管的内容物, 创面双极电凝进行止血。如果出血量较大, 反复电凝者则需要采用输卵管开窗术进行处理。②输卵管伞端胚胎挤出术：对伞端或部分壶腹部接近伞端, 伞口扩张的妊娠者, 将胚胎组织自伞端挤出, 后用电凝止血；患侧输卵管切除术；钳夹患侧输卵管, 自从伞端始依次凝切输卵管系膜至近宫角处, 然后大部分的切除输卵管,后放置胶袋中取出；给予所有保守性手术患者50 mg的甲氨蝶呤注射液, 以防持续性异位妊娠的发生；术中如并发输卵管病变及盆腔粘连, 可通过粘连松解术令输卵管及盆腔恢复其正常走形；若发生输卵管伞端发生闭锁或者双侧输卵管发生伞端积水闭锁, 则行造口术予以处理；评分＞20, 表明腹膜及卵巢病灶处于深层、全部直肠子宫陷凹封闭、腹膜及卵巢粘连＞2/3包裹, 则予行IVF-ET手术切除病变的输卵管, 因为此时患者妊娠成功率低, 保守治疗创伤性大, 为避免患者盲目试孕及再次异位妊娠, 不建议保留输卵管；观察分析术后两组患者的输卵管通畅情况和宫内妊娠率情况。术后定期检测患者血中HCG含量, 2 d后其下降程度超过77%, 则术后3 d即可出院, 出院后仍需每周检测一次HCG含量, 直到其转为阴性。若术后HCG含量不降反升, 或者术后2 d其下降程度＜20%, 或者术后2周下降程度＜10%, 则诊断该患者为持续性异位妊娠, 给予MTX方案0.4 mg/(kg·d), d1～5进行治疗, 观察记录HCG变化情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者术后输卵管碘油造影显示, A组中双侧输卵管均通畅者108例(59.34%), 手术侧输卵管通畅129例(70.87%),手术侧不通53例(29.13%), 对侧不通21例(11.5%), 双侧输卵管均不通畅者13例(7.14%)。B组中输卵管碘油造影对侧输卵管通畅者145例(81.5%), 不通者33例(18.5%)。

对所有患者进行术后随访2～3年, 所有随访均成功。A组宫内妊娠率(57.69%)高于B组(31.46%)；A组异位妊娠率(14.84%)高于B组(6.74%)；B组不孕率(61.80%)高于A组(27.47%), 对比差异具有统计学意义(P＜0.05), 表明A组的术后生育能力恢复最好。见表1。

表1 两组手术对输卵管患者术后生育能力结局的影响［n(%)］

3 讨论

近年来血HCG和阴道彩超等各种诊断方法的进步, 更多输卵管妊娠已经可以被尽早发现并采取治疗, 随着医疗器械不断精确及操作技术越来越成熟, 腹腔镜手术已经成为一种重要的妇科术式［4］。腹腔镜治疗输卵管妊娠的方式具有微创安全、切口美观, 术后恢复迅速, 减短住院时间、术后宫内妊娠成功率高等优点被广泛应用于临床, 并已经基本上取代了传统的开腹手术［5］。以往的治疗方案多采用输卵管切除术, 然而Chan等［6］研究认为输卵管切除术可减少卵巢血供及窦卵泡数, Nakagawa等［7］分析输卵管离断术和输卵管切除术后性激素有差异, 表明输卵管切除术后可显著降低卵巢储备功能并抑制卵巢对促性腺激素的反应。结合其他学者的研究, 认为切除输卵管会损伤同侧卵巢的血运进而降低了卵巢的储备能力, 会对患者今后的生育能力产生影响。目前,为了解决这些问题保守性的手术治疗越来越受到患者的青睐和医生的重视, 随着腹腔镜技术的愈发成熟, 保守性手术已经更多的应用于输卵管患者中, 那么术后生育能力的恢复状况备受关心。

本组资料显示, 保守性手术组(A组)术后的2～3年内宫内妊娠成功率达到57.69%, 高于输卵管切除术B组31.46% (P＜0.05), 异位妊娠率(14.84%)高于B组(6.74%), (P＜0.05), 并且较B组明显降低不孕率(P＜0.05)。结果说明, 对于想要保留生育能力的患者, 腹腔镜保守性治疗效果要优于输卵管切除术,术后的宫内成功率大大增加, 这可能是因为腹腔镜手术为原位操作、视野清晰、盆腔粘连干扰少等有关［8］。

因此, 腹腔镜保守手术具有微创安全、保留脏器完整性、宫内妊娠成功率提高等优点, 是想要保留生育能力患者的合适选择。术中根据输卵管妊娠及并存的输卵管病变对输卵管破坏的程度结合输卵管评价系统、盆腔粘连评价系统进行合理的评价输卵管功能, 正确判断输卵管保留或切除, 给患者正确的治疗方案, 提高患者妊娠率, 对于术中切除患侧输卵管, 要尽量保留输卵管系膜组织, 减少对卵巢血供的影响,保护卵巢功能, 术后做好相应的预防持续性异位妊娠发生的措施, 做到既不耽误患者再次妊娠的机会也不盲目的保留输卵管。

综上所述, 腹腔镜保守手术治疗输卵管妊娠并存输卵管病变的临床效果显著, 对病灶部分创伤性小, 形成瘢痕的几率低, 具有临床可行性。

［1］ 黄启涛, 李银, 陈夏珠, 等.腹腔镜下保守手术及根治手术治疗输卵管妊娠生育结局的Meta分析.实用妇产科杂志, 2013, 29(10):757-761.

［2］ Kazandi M, Turan V.Ectopic pregnancy;risk factors and comparison of intervention success rates in tubal ectopic pregnancy.Clinical and Experimental Obstetrics and Gynecology, 2011(1):67-70.

［3］ Weitzman GA, Buttram VC.Classification of endometriosis .obstet Gynecol clin North Am, 1989, 16(1):61-77.

［4］ 范素鸿, 夏利花.两种保守性手术方法治疗输卵管妊娠的效果分析.中国计划生育学杂志, 2013, 21(2):105-108.

［5］ 尹淑萍.腹腔镜输卵管妊娠保守性手术联合药物临床探讨.中国医刊, 2013, 48(12):84-86.

［6］ Chan CC, Ng EH, Li CF, et al.Impaired ovarian blood flow andreduced and reduced antral follicle count following laparoscopic salpingectomy for ectopic pregnancy.Hum Reprod , 2003, 18(10):2175-2180.

［7］ Nakagawa K , Ohgi S, Nakashima A, et al.Laparoscopic proximal tubal divison can preserve ovarian reserve for infertility patients with hydrosalpinges.J Obste Gynaecol Res, 2008, 34(6):1037-1042.

［8］ De Bennetot M, Rabischong B, Aublet-Cuvelier B.Risk factors for recurrence of ectopic pregnancy.Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris), 2012, 22(1):55-61.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.10.070

2014-11-12］

362000 福建医科大学附属泉州第一医院