子宫动脉栓塞化疗联合宫腔镜治疗宫颈妊娠6例分析

王黎 叶惠兴 杨镓

子宫动脉栓塞化疗联合宫腔镜治疗宫颈妊娠6例分析

王黎 叶惠兴 杨镓

目的 探讨子宫动脉栓塞化疗术联合宫腔镜手术治疗宫颈妊娠的疗效及安全性。方法 对6例宫颈妊娠患者行双侧子宫动脉栓塞化疗后3～5 d内行宫腔镜下妊娠组织物清除术, 观察其临床效果。结.6例患者均成功清除妊娠组织, 术中出血少, 术后2～4周血清人绒毛膜促性腺激素β-亚基(β-HCG)均降至正常水平, 术后1～3个月月经恢复来潮。结论 子宫动脉栓塞化疗既可以杀死胚胎,又能预防术中大出血, 保留患者生育功能, 二者联合治疗宫颈妊娠伤害小、恢复快、安全性高, 值得临床推广应用。

宫颈妊娠；子宫动脉栓塞化疗术；宫腔镜手术

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象选择本院2011年3月～2014年7月收治6例宫颈妊娠患者, 年龄22～43岁, 平均年龄31.3岁,孕次2～7次, 剖宫产史2例, 体外受精-胚胎移植(IVF-ET)后1例, 均有流产史。6例患者均有停经史, 停经43～71 d。病程中均表现为停经后阴道流血, 时多时少, 其中3例在外院人工流产或清宫时发生大量出血, 急诊转入；另外3例因阴道出血行彩超检查提示宫腔空虚, 子宫下段或宫颈管内发现混合回声团或孕囊, 周围血流信号丰富。妇科检查2例患者宫颈呈桶状膨大, 变蓝、变软, 另4例宫颈无明显膨大。

1.2 治疗方法 全部患者入院后完善相关检查：血β-HCG、肝肾功能、血型、血常规、凝血功能、阴道彩超、心电图等检查。3例由外院转入患者在输血输液同时行子宫动脉栓塞术, 术中同时注入甲氨蝶呤(MTX)100 mg, 另外3例患者明确诊断后行子宫动脉栓塞化疗术, 栓塞化疗后3～5 d内行宫腔镜下妊娠组织物清除术。

2 结果

6例患者均成功清除妊娠组织, 术中出血少, 术后3 d β-HCG下降＞50%, 术后2～4周内β-HCG均下降至正常水平, 术后1～3个月月经恢复来潮。见表1。

表 6例宫颈妊娠患者的治疗情况和结局

3 讨论

3.1 宫颈妊娠的病因 宫颈妊娠是一种极为罕见的异位妊娠, 当受精卵着床和发育在宫颈管内, 类似于胎盘植入［1］。如发生自然流产或行清宫术刺激引起宫颈血窦开放, 而宫颈组织无法通过强有力的平滑肌收缩关闭血窦, 从而导致大量出血, 甚至危及患者生命。其发病原因尚不明确, 可能与以下因素有关：①受精卵运行过快或子宫内膜与孕卵发育不同步, 影响孕卵正常着床；②子宫发育不良、畸形, 内分泌失调或子宫肌瘤造成宫腔变形；③多次刮宫、剖宫产导致子宫内膜病变、缺损、瘢痕形成, 孕卵运行延缓而至宫颈着床。

3.2 宫颈妊娠的诊断 宫颈妊娠发病率低, 但早期诊断困难, 易误诊为先兆流产、稽留流产, 所以妊娠早期超声提示宫内未见孕囊, 但反复有阴道流血或腹痛症状的患者应考虑到宫颈妊娠的可能。其早期诊断可以通过超声或磁共振成像识别, 附有丰富滋养细胞层周围血流情况而提示诊断。目前超声诊断宫颈妊娠主要根据以下几点［2］：①妊娠囊位于宫颈；②子宫腔空虚；③宫颈膨胀；④子宫正常大小。目前, 越来越多的宫颈妊娠患者可借助阴道彩超或磁共振得以早期明确诊断从而避免了延误病情, 误诊误治。

3.3 宫颈妊娠治疗方式的探讨 宫颈妊娠确诊后需尽快采取措施进行干预或治疗, 如发现不及时或盲目清宫则可能引起致命性大出血。目前对于宫颈妊娠无统一的治疗方法, 可采取药物治疗、手术治疗、介入治疗等。既往主要是采取根治性手术, 子宫切除术会导致妇女丧失生育能力且创伤大,目前已少用。近年来, 随着子宫动脉栓塞术广泛应用于临床和宫腔镜技术的不断提高, 将两者联合应用于治疗宫颈妊娠,使更多宫颈妊娠患者可以保留生育功能。先通过子宫动脉将MTX注射到妊娠物周围血管内, 再用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉的孕囊主要供应动脉支, 其作用有两方面［3］：①通过MTX的局部高浓度直接杀死胚胎及滋养细胞, 可以达到治疗目的；②因其超选择性的栓塞子宫动脉, 阻断血供后, 再行宫腔镜切除妊娠病灶组织, 相对较安全也可避免保守性手术治疗过程中出现难以控制的大出血情况。本组6例患者中,有3例因阴道出血在外院误诊为不全流产而行清宫术, 术中发生大出血, 急诊转入本院后行子宫动脉介入栓塞化疗术,术后3～5 d行宫腔镜下妊娠组织清除术, 从而保留子宫；在子宫动脉介入栓塞后, 行宫腔镜手术与时间不应间隔太长,随着侧枝循环的重建和明胶海绵栓塞剂的溶解吸收会使得子宫血管重新开放, 仍有大出血的风险。有研究表明, 侧枝循环的重建时间为栓塞术后3 d左右, 而大约2周后栓塞剂开始逐渐溶解吸收［4］。另外3例患者因通过阴道彩超早期得以诊断, 避免盲目清宫引起大出血, 行子宫动脉栓塞介入化疗后3～5 d, 在子宫动脉交通支未复通前, 采取宫腔镜手术先观察宫腔形态及妊娠病灶大小, 可以明确诊断, 并准确定位,直视下彻底切除妊娠组织, 术中还可用滚球电极电凝创面止血, 避免盲目操作引起的术中、术后大出血。

总之, 宫颈妊娠虽发病罕见, 但病情凶险, 应引起临床医生高度重视。目前其治疗尚无统一方案, 本院采取子宫动脉栓塞化疗术联合宫腔镜手术治疗宫颈妊娠, 使术中、术后出血明显减少, 术中在宫腔镜下彻底清除妊娠病灶, 不易残留, 是具有时间短、微创、安全有效, 且可保留患者生育功能的治疗方法, 值得临床推广应用。

［1］ Cerveiral I, Costa C, Santos F, et al. Cervical ectopic pregancy successfully treated with local methotrexate injection. Fertil Steril.2008.90(5):2005.

［2］ Jurkovic D, Hacket E, Campbell S. Diagnosis and treatment of early cervical pregnancy:a review and a report of two cases treated conservatively. Ultrasound Obstet Gynecol.1996.8(6):373-380.

［3］ Ruano R, Reya F, Picone O, et al. Three-dimensional ultrasonographic diagnosis of a cervical pregnancy. Clinics(Sao Paulo).2006.61(4):355-358.

［4］ Colzarfian SL, Sum M , Sharafunddin J, et al. 血管栓塞与介入手术.王峰, 译.北京:人民军医出版社.2010:6.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.35.129

2015-07-06］

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