输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石的临床效果

杨国慧

输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石的临床效果

杨国慧

目的 探讨应用输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石的临床疗效。方.64例输尿管结石患者, 其中经输尿管镜下气压弹道碎石术设为观察组(32例)；应用输尿管切开取石术设为对照组(32例)。对两组的手术情况、术后恢复情况、住院时间、术后并发症发生等情况进行比较。结果 观察组的手术时间、术中出血量、术后下床时间、术后住院天数均少于对照组, 差异均有统计学意义(P＜0.05)。观察组碎石成功率93.75%(30/32), 其中1例因置镜失败.1例发现输尿管肿瘤, 均改为开放性手术切开取石；对照组手术切开取石成功率100.00%(32/32)。观察组结石复发2例(6.25%), 对照组结石复发1例(3.13%)。观察组发生并发症2例(6.25%), 对照组发生并发症3例(9.38%)。两组碎石成功率、并发症发生率、结石复发率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。64例患者术后随访2～16个月, 平均随访9个月。结论 输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石相对于开放性手术切开取石术具有手术损伤小、患者恢复快、住院时间短等优势, 是一种安全有效的手术方法。

输尿管镜；气压弹道碎石术；输尿管结石；开放性手术

近年来泌尿外科腔镜技术的广泛应用使其在泌尿外科疾病的诊断和治疗方面发挥巨大作用, 尤其对泌尿系统上尿路结石的治疗具有显著的优越性, 输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿结石已逐渐取代了传统的输尿管切开取石术, 本院开展输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿结石32例, 取得了良好的临床效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2007年3月～2015年3月经输尿管镜下气压弹道碎石术治疗的32例输尿管结石患者为观察组, 选择同期32例应用输尿管切开取石术患者为对照组。所有患者中.48例, 女16 例, 年龄18～62岁。观察组平均年龄38.1岁、对照组平均年龄38.7岁；输尿管上段结石观察组3例、对照组2例, 输尿管中段结石观察组20例、对照组22例, 输尿管下段结石观察组9例、对照组8例；左侧观察组18例、对照组16例, 右侧观察组12例、对照组13例, 双侧观察组2例、对照组3例；病史＜1个月者观察组27例、对照组24例, 病史＞1个月者观察组5例、对照组8例；单发结石观察组22例、对照组19例, 多发结石观察组10例、对照组13例。以上病例术前均经彩超、尿路造影(IVU)、CT及输尿管镜检查确诊, 并行常规术前检查无手术禁忌证。两组患者年龄、病程时间、结石部位、结石数量等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 开放性输尿管切开取石术 根据结石的位置选用不同的手术入路并确定手术切口, 切开腰部或腹部各层组织达输尿管部位, 用手指探查到结石后用细橡皮导尿管于结石的近端固定输尿管防止结石移动, 充分游离输尿管壁, 在管壁缝两针牵引丝线, 于其间纵形切开, 小心分离结石与管壁之嵌顿, 钳夹出结石, 用8～10号导尿管向上、下探查肾盂及切口下段输尿管至膀胱内, 并用生理盐水进行冲洗, 确定无残留结石无堵塞及狭窄后, 用5-0肠线间断缝合输尿管切口,切口旁放置多孔胶管引流, 逐层缝合腰部或腹部切口, 术毕。

1.2.2 输尿管镜下气压弹道碎石术 选用硬膜外麻醉, 用袋装生理盐水作冲洗液, 经尿道插入输尿管镜, 首先观察输尿管口及膀胱内情况, 在直视下向患侧输尿管内插入输尿管导管或导丝, 在其引导下, 置入输尿管镜, 压低输尿管镜前端并挑起输尿管口的上唇, 将输尿管镜向前推入, 同时镜体前端反转180°, 将输尿管镜轻柔的沿后壁进入输尿管内, 复位, 减小或停止冲水压力, 边进镜边观察, 在直视下仔细寻找结石, 发现结石后插入直径1.0 mm的气压弹道碎石机探条,直接与结石表面接触, 采用单发或连续击发, 击碎结石, 结石击碎后用取石钳将小的结石块取出, 如遇输尿管狭窄可增加冲水压力, 适当推进镜体, 如狭窄段较长置入困难则留置支架管后结束手术。结石取出后详细观察输尿管壁情况, 确定无损伤及无结石残留后, 输尿管内常规放置F4号双J管,留置气囊导尿管, 术毕。观察两组手术相关指标及碎石成功率、并发症发生率、复发率。

1.3 统计学方法 采用SPSS15.0统计学软件进行处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者的手术时间、术中出血量、术后下床时间、术后住院天数明显少于对照组, 差异均有统计学意义(P＜0.05)。观察组碎石成功率93.75%(30/32), 其中1例因置镜失败.1例发现输尿管肿瘤, 均改为开放性手术切开取石；对照组手术切开取石成功率100.00%(32/32)。观察组结石复发2例, 对照组结石复发1例。两组碎石成功率、并发症发生率、结石复发率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。64例患者术后随访2～16个月, 平均随访9个月。

表 两组治疗情况比较［±s, n(%)］

表 两组治疗情况比较［±s, n(%)］

注：与对照组比较,aP＜0.05,bP＞0.05

组别例数手术时间(min)术中出血量(ml)术后住院天数(d)术后下床时间(h)并发症结石复发观察组3220.2±3.3a10.6±2.3a.8.4±3.3a.28.5±4.2a.2(6.25)b2(6.25)b对照组3.75.5±16..71.4±15.213.3±2.442.0±5.13(9.38)1(3.13) P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05

3 讨论

尿石症是泌尿外科的常见疾病, 输尿管结石90%以上由肾结石降入到输尿管。在手术治疗方面, 以往多以开放性输尿管切开取石术为主要治疗方法, 虽然此方法手术时间较长,对患者创伤较大, 但对于病程较长的嵌顿结石, 合并狭窄、息肉、肿瘤, 先天性输尿管畸形等情况, 输尿管切开取石术仍占有一定地位。

本组输尿管切开取石术取石成功率100.00%(32/32), 术后并发尿瘘2例, 究其原因可能是因为病史较长, 结石较大嵌顿, 造成局部输尿管黏膜水肿, 缝合口愈合不良所致。在手术时输尿管切口不应向下超过结石下缘, 同时应在取石后向下探查输尿管确定输尿管通畅, 并在术后放置支架引流管7～10 d, 如果存在肾盂(盏)内结石在手术时应同时取出, 避免肾内结石排入到输尿管内发生伤口尿瘘。术后并发输尿管狭窄1例, 是因局部输尿管水肿炎症较重引起, 予留置细的导尿管作肾盂输尿管支架引流5～7 d。

输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石具有较多优点, 但目前多用在输尿管中、下段结石的治疗中, 用于上段输尿管结石的治疗并不多［1］。目前, 对于中、下段输尿管结石的患者应用输尿管镜碎石取石术成为首选的治疗方法,近年来, 随着输尿管镜碎石技术的广泛开展与日益完善.90%以上可采用微创治疗获得成功, 且并发症少, 基本替代了传统开放手术［2］。输尿管镜下结合气压弹道碎石术相对于超声波和液电碎石机碎石具有操作方便、热损伤并发症少、碎石效果更强的优点。置镜成功是输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石的前提条件［3］, 在置入输尿管镜时应根据患侧输尿管口的大小选择直接进镜法或输尿管扩张进镜法, 需在导丝或导管引导下进镜, 进镜时液压灌注泵压力可适当调高［一般不超过100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)］, 一但输尿管镜进入腔内1～2 cm应适当下调泵的压力以免将结石冲入肾盂导致难以取出结石。在操作过程当中必须保证导丝或导管在输尿管腔内, 应始终保持输尿管腔位于视野中心, 直视下缓慢推进输尿管镜, 不要过度推进镜鞘以免损伤输尿管, 造成输尿管破裂或撕脱。发现段输尿管轻度的狭窄可在直视下将镜体强行通过狭窄段并保留5～8 min进行扩张；若发现狭窄较重扩张无效时需换成细镜或终止输尿管镜手术。任何一种治疗都有其适应证及禁忌证, 不盲目和机械的一味强调都必须采用输尿管镜术治疗, 对于有经皮肾镜治疗指征的患者, 应该采用经皮肾镜治疗［4］。进镜时遇到视野不清的情况时应根据不同情况旋转或后撤输尿管镜使局部输尿管拉直, 充盈便于进入, 如遇输尿管出血可增加冲水速度或经输尿管导管引流冲洗液使视野清晰,体位一般选择头高足低截石位, 术前可适当应用利尿剂利尿, 预防结石向上移动, 术者应熟练掌握手术技术操作及熟知输尿管内标志的确认, 以缩短手术时间, 减少手术对肾功能的影响。遇到松动的结石时, 可用置入的输尿管导管进行固定, 并用冲击杆将结石压向输尿管壁进行单击法碎石,杜绝用异物钳取石, 因易导致输尿管损伤, 应尽量将结石击碎使其自行排出, 本组有2例并发输尿管黏膜损伤后经留置双J管引流后痊愈, 不论采用何种方法排石或取石, 都是症状性治疗。对于有复发可能的结石或多发结石、双侧结石必须进行各种代谢病因检查, 祛除病因, 或正确的应用药物治疗［5］。本组64例患者术后随访2～16个月, 发现3例结石复发, 给予祛除病因及口服药物治疗。

综上所述, 输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石手术安全有效且创伤小、术后恢复快, 在泌尿系统疾病的诊断和治疗方面具有更广泛的应用前景。

［1］ 吴阶平.泌尿外科学.济南:山东科学技术出版社.1993:662.

［2］ 安永寿, 安永贵, 王俊卿, 等.输尿管镜与多种窥镜联合治疗泌尿系结石的临床应用分析.中国内镜杂志.2009.15(3):259-261.

［3］ 刘江山, 汪中扬.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石.中国内镜杂志.2002.8(1):19.

［4］ 孙道冬, 孙丹宁, 颜加强, 等.输尿管上段结石体外冲击波碎石治疗失败后的输尿管镜治疗.中国内镜杂志.2009.15(7).725-727.

［5］ 吴阶平.吴阶平泌尿外科学.济南:山东科学技术出版社.2004.786.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.35.037

2015-08-17］

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