亚低温治疗对心脏骤停后综合征患者血清NSE和S100B蛋白的影响

黎 敏，宋 维

亚低温治疗对心脏骤停后综合征患者血清NSE和S100B蛋白的影响

黎 敏，宋 维

目的 分析亚低温(mild hypothermia，MHT)治疗心脏骤停后综合症(post-cardiac arrest syndrome，PCAS)患者早期血清神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)、S100B蛋白的变化，评价其治疗效果及两项指标对预后评估的临床意义。方法 以2013-01至2014-12海南省人民医院收治的67例PCAS患者为对象，分为观察组(31例)和对照组(36例)。所有患者均接受针对性普通治疗方案，观察组加用MHT方案。分别于患者恢复自主循环(return of spontaneous circulation，ROSC)后T1(0 h)、T2(6 h)、T3(24 h)时间点检测血清NSE、S100B蛋白浓度，分析其脑损伤情况；根据患者中位生存时间(h)、格拉斯哥预后评分(glasgow outcome score，GOS)评定治疗效果。采用受试者工作曲线(receiver operator characteristic curve, ROC)分析NSE、S100B蛋白两项指标对预后评估的临床意义。结果 NSE、S100B蛋白的分组与时间的交互作用分析有统计学意义(P<0.05)；在T1时间点，两指标的组间差异无统计学意义，在T2和T3时间点，两组差异有统计学意义(P<0.05)；治疗效果方面，两组生存率比较差异显著(P<0.05)，观察组生存时间较对照组更长。但是两组GOS评分无显著差异；ROC分析示NSE对预后判断的理论临界点为60 mg/L，灵敏度0.510，特异度0.625，假阳性率0.375。S100B对预后判断的理论临界点为0.9 μg/L，灵敏度0.623，特异度0.571，假阳性率0.429。两个指标的ROC曲线下面积(area under the curve，AUC)均大于0.50。结论 对采用MHT治疗的PCAS患者，血清NSE、S-100B蛋白浓度对脑复苏效果及预后评估有参考意义。

亚低温治疗；心脏骤停后综合征；神经元特异性烯醇化酶；S100B蛋白

PCAS是临床最严重的疾病之一，病死率极高。心脏骤停后即使经过有效心肺复苏，恢复了ROSC，仍有多数患者死亡或留下严重后遗症。为改善PCAS患者的预后，临床医师及科研工作者做了大量的研究。目前，在动物实验和部分临床实验中均证明MHT能提高PCAS患者生存率，减轻其神经功能损伤，改善预后，尤其是在脑复苏的治疗中。2008年美国心脏协会和国际复苏联络委员会(AHA/ILCOR)联合发表共识[1]，推荐在PCAS患者中使用MHT方案，但其治疗机制尚未完全阐明。此外，临床对PCAS患者预后的早期判断仍较困难。本研究拟通过早期检测MHT治疗后PCAS患者血清NSE、S100B蛋白浓度以了解脑复苏的情况及两项指标对预后评估的临床意义。

1 对象与方法

1.1 对象 67例PCAS患者，男40例，女27例，平均(59.60±21.03)岁，入院格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale，GCS)为(3.40±1.01)分。观察组为2014年1-12月就诊者，在普通治疗方案基础上加用MHT方案，经初级生命支持恢复ROSC者予以入组，排除癌症临终及放弃抢救者，共31例；对照组为2013年1-12月就诊者，采用普通治疗方案，入组及排除标准与观察组一致，共36例。两组在性别、年龄、发病病情等方面比较，差异无统计学意义。

1.2 治疗方案 普通治疗方案包括重症监护、镇静、呼吸机治疗、血流动力学优化和循环支持、肝肾胃肠等器官功能的支持、必要时行肾脏替代治疗、对症及针对原发病的治疗。MHT方案分诱导、维持及复温三个阶段。(1)诱导阶段：患者确诊ROSC后立即以4 ℃冰盐水30 ml/kg快速静脉滴注(30～60 min滴完)辅以体外降温(冰毯、冰帽)，迅速降至32～35 ℃；(2)维持阶段：利用亚低温治疗仪将32～35 ℃的低体温状态稳定维持24 h；(3)复温阶段：24 h后开始复温，每小时复温0.25～0.5 ℃，避免过快复温。

1.3 观察指标 患者恢复ROSC即刻采用GCS评价病情，轻度昏迷13～14分，中度9～12分，重度3～8分。ROSC后24 h采用GOS评价治疗效果和预后，死亡1分，植物生存2分，重度病残、意识清楚但生活不能自理3分，中度病残、生活能自理4分，恢复良好、正常生活但有轻度神经障碍5分。记录患者恢复ROSC后的存活时间，即生存时间。

1.4 标本采集及检测 于患者恢复ROSC后T1(0 h)、T2(6 h)、T3(24 h)三个时间点采集静脉血，分离血清。NSE采用电化学发光免疫分析技术检测，仪器为瑞士罗氏Cobas-c601电化学发光全自动免疫分析系统。S100B蛋白采用放免法检测，S100放免试剂盒购自瑞典AB sanptecmedica公司，仪器为SN-6105γ放射免疫计数仪，购自上海核所日环光电仪器公司。

2 结 果

2.1 两组NSE和S100B蛋白浓度的重复测量方差分析 NSE和S100B蛋白浓度的分组与时间存在交互作用(HF系数=0.5128，F(NSE)=46.101，P<0.001；HF系数=0.5571，F(S100B)=13.685，P<0.001)；各时间点两组比较显示：在T1时间点，两项指标的组间差异无统计学意义(t(NSE)=0.931，P>0.05；t(S100B)=1.353，P>0.05)，而其后的T2和T3时间点，组间差异有统计学意义(T2：t(NSE)=3.063，P=0.003；t(S100B)=2.836，P=0.006；T3：t(NSE)=6.050，P<0.001；t(S100B)=2.903，P=0.005)。见表1。

2.2 两组患者治疗效果预后的比较 恢复ROSC后24 h的GOS评分，观察组为(1.45±0.39)分，对照组为(1.29±0.30)分，两组相比，差异无统计学意义(t=1.896，P=0.062)；中位生存时间分别为141.50 h与84.70 h，观察组明显长于对照组，两组生存时间的比较差异有统计学意义(χ2=12.90，P<0.001)。

表1 两组患者血清NSE和S100B蛋白浓度的重复测量方差分析结果 ±s)

注：①T2时间点，与对照组相比，P<0.05；②T3时间点，与对照组相比，P<0.05

2.3 NSE、S100B指标对PCAS预后评估的ROC分析 将所有患者NSE、S100B两项指标观测值分成若干组段，分别计算各组段内GOS评分高低的例数分布(按>1为较高，=1为较低)，见表2。通过ROC分析，NSE对预后评估的理论临界点为60 mg/L，灵敏度0.510，特异度0.625，假阳性率0.375；S100B对预后评估的理论临界点为0.9 μg/L，灵敏度0.623，特异度0.571，假阳性率0.429。此外，两指标的ROC的AUC均大于0.50，见表3，图1、2。

表2 两组患者NSE、S100B蛋白与GOS评分的对应数据

表3 NSE、S100B蛋白与GOS评分的ROC分析结果

图1 NSE对治疗效果影响的ROC分析

图2 S100B对治疗效果影响的ROC分析

3 讨 论

PCAS四个病理生理变化包括心脏骤停后脑损伤、心脏骤停后心肌功能障碍、全身性缺血/再灌注反应、持续诱因性病变，其中心脏骤停后脑损伤是致残和死亡的主要原因，临床表现包括昏迷、抽搐、肌阵挛、各种程度的认知功能障碍及脑死亡，因此针对其治疗是临床治疗的重中之重。

3.1 血清NSE、S100B蛋白在PCAS中的意义 近年来NSE、S100B蛋白在脑损伤的研究中占据重要位置[2-4]。NSE特异性的存在于神经元和神经内分泌细胞中，其含量分布由高到低依次为脑、脊髓和周围神经节。有研究发现，NSE是脑损害评估的特异性血清标记物，其在PCAS时的继发性损害作用越来越受到临床医师的重视。S100B蛋白高浓度特异性的存在于中枢神经系统的神经胶质细胞、星形细胞、少突胶质细胞、小胶质细胞及前部垂体细胞。脑损伤后S100B蛋白从受损脑细胞流入脑脊液，并通过受损的血脑屏障进入血液循环，具体的病理生理机制尚不明确。脑损伤后NSE、S100B蛋白血清含量会出现两个高峰：发病第1天NSE、S100B蛋白含量处于最高峰，反映初始应激性脑损伤，24 h后均应基本恢复[6]；发病第3天出现第2个NSE、S100B蛋白含量高峰，可持续几天，提示脑水肿、颅内压升高等引起了继发性神经元损伤[5]。有研究证实心跳呼吸骤停后给予4 ℃冰盐水能降低血清S100蛋白的浓度、抑制脑海马组织S100蛋白的表达，保护脑组织[7]。

本研究提示血清NSE、S100B蛋白能反映PCAS患者脑损伤的变化，从时间趋势看，两者含量均随生存时间的延长而逐渐增高，且在6 h、24 h两个时间点的比较均有差异；从ROC分析结果可以看出，NSE、S100B蛋白的ROC曲线的AUC均大于0.50，表明两指标判断PCAS的预后有一定的准确性，但准确性较低，在无其他更准确的判断患者预后的指标时，可作为判断预后的参考指标。

3.2 MHT在PCAS脑复苏中的意义 国际惯例将低温分为轻度低温33～35 ℃，中度低温28～32 ℃，深度低温17～27 ℃及超深度低温2～16 ℃。其中，轻-中度低温即28～35 ℃称为亚低温，该范围内各器官功能正常，无严重并发症。临床上亚低温疗法是指通过人为干预，将患者的脑组织温度控制在28～35 ℃，从而使中枢神经系统处于抑制状态。一般认为在心跳呼吸骤停后6 h内进行，但在心跳呼吸骤停后24 h内开始仍然有效[8]。

MHT对脑复苏的作用机制包括以下几个方面[9，10]：(1)降低脑组织代谢率，抑制脑电活动，并降低因脑损伤而升高的乳酸/丙酮酸比例，减轻脑损伤后的能量衰竭；(2)降低内皮细胞活性，减轻血脑屏障破坏程度；(3)减少伤后微管相关蛋白的丢失，维持细胞骨架的完整性和微管蛋白的正常功能，使受损神经细胞恢复正常；(4)抑制内源性毒性产物的生成、释放及摄取，减轻脑水肿，降低颅内压，减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性作用。

本研究表明，MHT对PCAS患者的治疗是积极的，采用MHT治疗后6 h，两组血清NSE、S100B蛋白即出现显著性差异。此外，在分组与时间的交互作用分析的比较差异显著，观察组NSE、S100B蛋白的数值均明显较对照组更低，提示MHT可减轻PCAS患者的脑损伤。治疗效果方面，尽管两组患者GOS评分无统计学差异，但观察组生存时间明显长于对照组，考虑为MHT的脑保护作用延长了PCAS患者的生存时间，由此证明MHT可减轻PCAS患者的脑损伤，改善神经功能的预后，提高治疗效果。

总之，笔者认为心跳呼吸骤停后神经特异性血清标记物NSE、S100B蛋白检测有一定实用价值，可作为评估脑复苏效果及预后的指标。MHT可减轻脑损伤，减少NSE、S100B的产生，改善神经功能，提高PCAS脑复苏的成功率。但MHT的具体作用机制尚未完全阐明，并且MHT过程中还存在一些不良反应和并发症，如心律失常和血流动力学不稳定等，需在今后的研究中进一步加强认识和管理。

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(2015-01-21收稿 2015-02-09修回)

(责任编辑 付 辉)

Effect of mild hypothermia therapy on serum NSE and S100B protein for patients with post-cardiac arrest syndrome

LIMinandSONGWei.

DepartmentofEmergency,People’sHospitalofHainanProvince,Haikou570311,China

Objective To analyze the change of serum neuron-specific enolase (NSE) and S100B protein for patients with post-cardiac syndrome who accepted mild hypothermia (MHT) therapy, and evaluate treatment effect of MHT and clinical significance for prognosis evaluation of the two indexes. Methods 67 cases of post-cardiac arrest syndrome (PCAS) patients treated in People’s Hospital of Hainan Province from January 2013 to December 2014, were divided into observation group (31 cases) and control group (36 cases). All patients received common treatment while patients of observation group added MHT treatment. Serum concentration of NSE and S100B protein in patients were detected at the time points of T1(0 h), T2(6 h), T3(24 h) after they return of spontaneous circulation (ROSC) respectively and analyzed their cerebral injury conditions. Clinical significance for prognosis evaluation of NSE and S100B protein were evaluated by receiver operator characteristic curve (ROC). Results The interactive analysis of grouping and time of NSE, S100B protein were statistically significant (P<0.05); At time point of T1, there were no significant differences between two groups of the two indexes, time points of T2and T3, differences between the two indexes of the two groups were statistically significant (P<0.05); In treatment effect, difference of survival rate between two groups was statistically significant (P<0.05), survival time of observation group was longer than control group, difference of GOS between two groups was no significant. ROC analysis indicated that theory critical points of prognosis evaluation of NSE was 60 mg/L, sensitivity 0.510, specificity 0.625, false positive rate 0.375; theory critical points of prognosis evaluation of S100B protein was 0.9 μg/L, sensitivity 0.623, specificity 0.571, and false positive rate 0.429. Area under curve of the two indexes were greater than 0.50. Conclusions For PCAS patients who treated with MHT, serum concentration of NSE and S100B protein have reference value for evaluation of cerebral resuscitation effect and prognosis.

mild hypothermia therapy；post-cardiac arrest syndrome；neuron-specific enolase；S100B protein

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.02.005

海南省卫生厅医学科研课题(琼卫2013资助-024号,琼卫2011-13号)，海南省自然科学基金(812150)

黎 敏，硕士，副主任医师， E-mail: limin54570897@126.com

570311 海口，海南省人民医院急诊科

R320.61