Cushing病合并重度低钾血症1例诊治报道

李 菲，吕然然，高 影，奚树刚，朱栗文，谢晓娜

（吉林大学第一医院内分泌科，吉林长春130021）

Cushing病合并重度低钾血症1例诊治报道

李 菲，吕然然，高 影，奚树刚，朱栗文，谢晓娜＊

（吉林大学第一医院内分泌科，吉林长春130021）

1 病例摘要

患者宋某，女，51岁，因血糖、血压升高6年，腹泻后出现四肢无力1个月于2014年10月17日入院。该患者6年前体检发现血糖、血压升高，空腹血糖在8.0mmol／L，血压为160／100mmHg，确诊为糖尿病，高血压病，平时口服保健降糖药品和硝苯地平缓释片20mg，每日2次，空腹血糖控制在5－6mmol／L，血压控制在140／90mmHg左右。1个月前因严重腹泻3日后出现四肢无力，站立行走困难，在当地医院化验血钾为1.1mmol／L，空腹血糖：15mmol／L，经过住院补钾、胰岛素强化降糖治疗1周，四肢无力症状稍有好转，空腹血糖控制在8mmol／L左右，但血钾一直未达到正常。同时患者出现明显的口渴、多饮、多尿症状，每日饮水量约8－10L，尿量与饮水量相近。入院前3天，患者曾口服优甲乐（150 μg，Tid），入院后停用。查体：意识清楚。血压140／80mm－Hg，脉搏90次／分，向心性肥胖，双侧锁骨上窝略饱满，后颈部可触及脂肪垫，皮肤未见紫纹，双侧上肢采血处可见瘀斑，无明显满月脸，双眼球无突出，甲状腺未触及肿大，颈部淋巴结未触及肿大。心、肺、腹部查体未见异常。体重指数：26.29kg／m2。辅助检查：血离子：钾1.92mmol／L，钠：148.2mmol／L，氯：97.0mmol／L，钙2.01mmol／L，二氧化碳结合力：39.5mmol／L，空腹血糖：13.45mmol／L，甲功三项：促甲状腺素（TSH）：0.008μIU／ml，游离T3（FT3）：8.61 pmol／L，游离T4（FT4）：100.00pmol／L血气分析：酸碱度（pH）：7.53，氧分压（PO2）：58mmHg，二氧化碳分压（PCO2）：49mmHg，钾2.2mmol／L，乳酸：4mmol／L。24小时尿量：8.40L／24h，24小时尿离子：尿钾：229.2mmol／24 h，尿钠：796.3mmol／24h，尿钙：19.91mmol／24h，尿氯：772.8mmol／24h，尿磷21.5mmol／24h。尿常规：尿糖3＋，尿比重：1.015；血促肾上腺皮质激素－皮质醇节律、24小时尿游离皮质醇（UFC）、大小地塞米松抑制试验结果见表1。血常规、肝功、肾功、血脂：均为正常。甲状腺吸碘率明显降低。肺部多排CT平扫：气管纵隔居中，各叶段支气管开口通畅；双肺纹理增强，各叶可见斑片样密度不均匀区，略呈马赛克样改变；纵隔内未见明确肿大淋巴结影。肾上腺CT（图1）：双肾上腺饱满、边缘模糊、毛糙。磁共振垂体平扫及普通增强（图2）：蝶鞍不大，鞍底无下陷，垂体形态不规则，右部较扁，左侧见片状低于正常垂体信号，大小约为1.0cm×0.5 cm，垂体左缘病灶呈延迟强化，垂体柄居中，视交叉无移位，双侧海绵窦未见明显异常。双能X线骨密度：腰1～腰3区域的T值：－2.7，Z值：－2.9。诊治经过：初步诊断为垂体依赖性皮质醇增多症，术前每日补充氯化钾20g，胰岛素每日用量为：诺和锐早20U，午12U，晚12U，来得时22U。血糖及血钾控制理想后，进行经鼻垂体瘤切除术，术后病理结果：垂体促肾上腺皮质激素腺瘤。术后第3日复查血皮质醇、ACTH及24小时UFC，结果见表1。患者术后未口服降压药物，血压维持在130／80mmHg左右；患者术后出现乏力，食欲不振症状，每日进食量少，术后第5日开始给予氢化可的松（早15mg，晚5mg）替代治疗，乏力症状明显减轻，进食正常，复查血离子均恢复正常，根据所测血糖结果，给予胰岛素降糖（诺和锐8U－6U－6U，来得时8U）治疗，血糖控制理想出院。

表1 血促肾上腺皮质激素－皮质醇节律及地塞米松抑制试验结果

表2 甲状腺功能的动态变化

2 讨论

Cushing综合征的病因可分为ACTH依赖性和非ACTH依赖性两大类。ACTH依赖性Cushing综合征是由于下丘脑－垂体病变或垂体以外的肿瘤组织分泌过量的ACTH和（或）CRH，导致双侧肾上腺皮质增生并分泌过量的皮质醇所致。非ACTH依赖性Cushing综合征是由于肾上腺皮质肿瘤或增生，自主分泌过量的皮质醇所致。其中，ACTH依赖性Cushing综合征的病因主要为：垂体性Cushing综合征（Cushing病），异位性ACTH综合征和异位性CRH综合征。本例患者因严重的低钾血症入院，结合患者的病史、体征及血ACTH、皮质醇水平，小剂量地塞米松抑制试验结果，可以明确诊断为Cushing综合征，根据患者的ACTH水平高于正常，可以确定为ACTH依赖性的Cushing综合征。该患者虽然病程有6年之久，1个月的时间病情明显加重，伴有严重的低钾血症，皮质醇增多症的体征并不十分明显，午夜8mg地塞米松抑制试验未抑制，因此应该高度怀疑异位ACTH综合征的可能性。异位ACTH综合征的最常见病因为肺癌，其次为胸腺瘤、胰腺肿瘤及支气管类癌等。由于恶性肿瘤分泌大量的ACTH，患者一般病情发展快，短时间内可以表现为明显的体重减轻，重度低钾血症，而皮质醇增多症的体征可以不明显［1，2］。但本例患者肺部CT及腹部CT及妇科超声均未发现占位性病变。虽然午夜8mg地塞米松抑制试验结果未被抑制，但我们注意到，患者24小时饮水量及尿量明显增加，可能会影响地塞米松抑制试验结果，对患者限制饮水量2天后，重新进行标准的大剂量地塞米松抑制试验，血皮质醇及24小时UFC均被抑制到基础对照值的50%以下。因此本例患者的定位诊断为垂体性Cushing综合征。经过手术病理及免疫组化证实为垂体ACTH腺瘤。术后患者的血糖、血压均明显下降，胰岛素用量由术前的76U／日减至28U／日，血糖控制理想。术后患者未服用降压药物，血压控制在130／80mmHg以下。

垂体ACTH瘤与其他类型的垂体瘤不同，垂体微腺瘤的比例高达80%以上，且以直径＜5mm的腺瘤占多数［3］。经蝶窦垂体微腺瘤切除术既可治愈Cushing病，又能最大限度的保留垂体的内分泌功能。本例患者术后出现食欲不振、乏力等症状，提示患者存在垂体－肾上腺皮质功能减退，给予糖皮质激素替代治疗。Cushing病患者术后5年复发率为5%－10%，术后10年复发率约为10%－20%［4］，因此，术后的患者仍应该定期随访，密切监测患者的垂体内分泌功能及垂体核磁。

图1 肾上腺CT

图2 垂体MRI

［1］Salgado LR，Fragoso MC，Knoepfelmacher M，et al.Ectopic ACTH syndrome：our experience with 25cases［J］.Eur J Endocrinol，2006，155（5）：725.

［2］Doi M，Sugiyama T，Izumiyama H，et al.Clinical features and management of ectopic ACTH syndrome at a single institute in Japan［J］.Endocr J，2010，（12）：1061.

［3］Rizk A，Honegger J，Milian M，et al.Treatment Options in Cushing＇s Disease［J］.Clin Med Insights Oncol，2012（6）：75.

［4］陈文轩，李黎明.库欣病的治疗进展［J］.中国综合临床，2014（4）：444.

2015－01－10）

1007－4287（2015）09－1585－02

＊通讯作者