妇科腹腔镜手术中应用Supreme喉罩压力控制通气与容量控制通气的比较

王 娜，王金国，朱亚香，韩 伟

（吉林大学第一临床医院1.麻醉科；2.泌尿二科，吉林长春130021）

妇科腹腔镜手术中应用Supreme喉罩压力控制通气与容量控制通气的比较

王 娜1，王金国2＊，朱亚香2，韩 伟1

（吉林大学第一临床医院1.麻醉科；2.泌尿二科，吉林长春130021）

Supreme喉罩应用于腹腔镜手术的优势与安全性已得到肯定。研究表明喉罩（LMA）的压力控制通气（PCV）与容量控制通气（VCV）相比，可以获得较低的气道峰压（Ppeak），保证潮气量（VT）［1，2］。但是在妇科腹腔镜手术中应用Supreme喉罩开展PCV和VCV的对照研究报道较少。本实验从呼吸、气体交换、循环和胃反流等方面，探讨妇科腹腔镜手术中应用Supreme喉罩的PCV和VCV两种通气方式的比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择拟在全身麻醉下行妇科腹腔镜手术患者40例。纳入标准：年龄18－40岁，ASA分级Ⅰ－Ⅱ级。体重45－66kg，体重指数小于30。排除标准：咽喉部病变，胃、食管反流病史，颌面部畸形，同一位麻醉医生置入喉罩两次不成功改气管插管者。患者随机分为两组，PCV组和VCV组。采用Supreme喉罩（Laryngeal Mask公司，新加坡），根据患者体重选择不同喉罩型号：30－50kg选择3号，51－70kg选择4号。

1.2 麻醉方法

术前所有患者禁食12h，禁水4h。麻醉诱导前10min嘱患者取坐位，用10ml水口服亚甲蓝胶囊。监测BP、HR、ECG、SpO2、PETCO2。开放静脉通路，输注醋酸钠林格氏液8－10ml／kg／h。麻醉诱导：取仰卧位，依托咪酯0.3mg／kg、芬太尼2μg／kg、顺阿曲库铵0.15mg／kg，给氧去氮3min后，置入喉罩。喉罩置入成功标准：两侧胸廓起伏良好，无气体从口咽部和引流管处漏出，PETCO2波形图正常。喉罩与呼吸机管路连接，用Drager FabiusGS麻醉机进行机械正压通气。气腹前全部应用VCV，呼吸机参数设定：VT 8ml／kg、通气频率12次／min、吸呼比1∶2、新鲜气体流量1L／min。麻醉维持：静脉输注异丙酚6－8mg／kg／h和瑞芬太尼0.012mg／kg／h，间断静脉注射顺阿曲库铵0.075mg／kg。气腹压力维持12－14mmHg，气腹后，患者头低15度，PCV组改用压力控制通气，VCV组继续应用容量控制通气。PCV组设定通气频率12次／min，吸呼比为1∶2，调节Ppeak使PETCO2在35－40 mmHg范围内。VCV组继续应用VCV，通气频率12次／min，吸呼比为1∶2，调节潮气量使PETCO2在35－40mmHg范围内。

1.3 测量数据及方法

分别于喉罩置入后15min（T1）、气腹后15min（T2）及放气腹后15min（T3）记录VT，气道峰压（Ppeak），肺顺应性（Cdyn），PETCO2及动脉血二氧化碳分压（PaCO2），pH值。PaCO2为足背动脉采血应用SIEMENS RAPIDPoint500血气分析仪测得。观察并记录术后Supreme喉罩蓝染情况，喉罩引流管内或咽部可见蓝染，则表示胃内容物反流，若喉罩通气管可见蓝染，则表示存在误吸。记录各时间点的平均血压（MBP）和心率（HR），记录气道密封压＜Ppeak的发生情况，记录麻醉时间、手术时间、喉罩置入时间、患者喉痉挛、通气罩粘血等不良反应的发生情况；术后24小时随访有无咽喉疼痛。

1.4 统计分析

采用SPSS 13.0进行数据分析，所有计量资料采用均数±标准差表示，不同时间点比较采用方差分析，组间采用成组资料t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况和手术情况各指标无显著性差异（P＞0.05），见表1。

2.2 PCV组和VCV组两组相比，在T1和T3的Ppeak、Cdyn和PETCO2无明显差异（P＞0.05）。在T2，两组均比T1和T3的Ppeak和PaCO2明显上升，Cdyn显著降低（P＜O.05）；PCV组的Ppeak明显低于VCV组（P＜0.05），PCV组Cdyn比VCV组增高，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组PETCO2和VT于各个时间点均无统计学差异（P＞ 0.05）（见表2）。

表1 二组患者一般情况和手术情况各指标的比较（n＝40）

表2 PCV组和VCV组呼吸、血气、循环参数的比较

2.3 PCV组和VCV组在T2，均较T1和T3动脉血PaCO2增高，差异有统计学意义（P＜0.05），PCV组的PaCO2在T2与VCV组相比，明显降低（P＜0.05）。两组PaCO2在T1和T3均无统计学差异（P＞0.05）（见表2）。

2.4 两组MBP、HR在T2均较T1和T3升高（P＜0.05）；两组MAP、HR在个时间点均无统计差异（P＞0.05）（见表2）。

2.5 术后VCV组有2例患者、PCV组有1例患者出现喉罩引流管处蓝染，喉罩通气管均无蓝染。

在实验过程中，患者均未见呼吸道梗阻、喉痉孪、胃充气和舌、唇、齿的创伤。拔除Supreme喉罩后，喉罩罩囊表面沾有血迹者有1例（7.5%），其中VCV组0例，PCV组1例（见表3）。两组并发症结果无统计学差异。

表3 2组患者反流等不良反应的发生情况（例）

3 讨论

妇科腹腔镜手术虽然微创，但气腹、头低脚高位会使胸内压增加，胸肺的顺应性降低，通气阻力增大，气道压增大，可能会因此导致呼吸道和肺的损伤［3］；还可能增加胃反流甚至误吸的机率；CO2通过腹膜的吸收又可导致高碳酸血症［4］。这些因素都使麻醉管理的难度增加。Supreme喉罩对心血管系统影响小，术后咽痛、声音嘶哑等并发症少，而且是解决困难气道的重要工具之一，在妇科腹腔镜手术中的应用越来越多。PCV在需要呼吸机治疗的患者中广泛使用，与目前麻醉中使用的VCV比较，可获得较低的Ppeak。本实验把Supreme喉罩应用于妇科腹腔镜手术，并研究该喉罩应用过程中PCV和VCV两种通气模式的安全性和有效性。

较高的气道压力可能会导致肺的气道压力伤，导致肺和气道损伤。VCV为恒定气流速度，这使阻力高的部分肺通气不足，阻力低的部分肺通气过度，极易造成气压伤和V／Q比例失调。选用PCV可以保证每一部分肺泡组织的通气阻力都不会高于我们预设的压力值［5］。本实验的结果显示，PCV与VCV相比Ppeak低、Cdyn增高，有利于减少气压伤。

从血气分析的结果来看，在T2，PCV组PaCO2比VCV组低，在VT没有显著差别的情况下，PCV组气体交换较好，可排出较多CO2，有利于内环境稳定；在T2，pH改变没有PaCO2明显，可能是因为时间较短，未来得及因PaCO2的升高而降低，且PETCO2基本上在正常范围内，也和机体有一定的缓冲和代偿能力相关。

膈肌的上移和高碳酸血症可能导致血流动力学的改变。在本实验中，患者的血流动力学改变两组间比较无统计学意义。

亚甲蓝实验较灵敏，显示PCV组1例患者，VCV组2例患者反流，但均无误吸。亚甲蓝胶囊也可能在食道中破裂，导致假阳性结果，所以实际反流病例数可能比结果显示还低。

综上所述，在妇科腹腔镜手术应用Supreme喉罩的麻醉中，PCV与VCV通气模式相比的优势，主要在于降低Ppeak，动脉血中的PaCO2，增高Cdyn，从而降低气道损伤、有利于CO2的弥散，提高了麻醉和手术的安全性。

［1］Garnero AJ，Abbona H，Gordo－Vidal F，et al.Pressure versus volume controlled modes in invasive mechanical ventilation［J］.Med Intensiva，2013，37（4）：292.

［2］Jeon WJ，Cho SY，Bang MR，et al.Comparison of volume－controlled and pressure－controlled ventilation using a laryngeal mask airway during gynecological laparoscopy［J］.Korean J Anesthesiol，2011，60（3）：167.

［3］Hirvonen EA，Nuutinen IS，Kauko M.Hemodynamic changes due to Trendelenburg positioning and pneumoperitoneum during laparoscopic hysterectomy［J］.Acta Anaesthesiol Scand，1995，39（7）：949.

［4］Irvonen EA，Nuutiuen LS，Kauko M.Ventilatory effects，blood gas changes，and oxygen consumption during laparoscopic hystererectomy［J］.Anesth Analg，1995，80：961.

［5］朱光发，周 新.呼吸机相关性肺损伤的研究进展［J］.国外医学呼吸系统分册，2001，21（1）：50.

2014－10－25）

1007－4287（2015）09－1572－03

＊通讯作者