罗库溴铵和顺式阿曲库铵联合美维库铵在食管癌微创手术中肌松效应的比较

林风武，高宏伟，张 强，程坤鹏，于 磊，韩阳东，赵 岩

（1.吉林大学中日联谊医院a.胸外科；b.麻醉科，吉林长春130033；2.吉林省临江市医院外科；3.北京同仁医院胸外科；4.吉林大学第二医院内分泌科）

罗库溴铵和顺式阿曲库铵联合美维库铵在食管癌微创手术中肌松效应的比较

林风武1a，高宏伟2，张 强1a，程坤鹏1a，于 磊3，韩阳东1b，赵 岩4＊

（1.吉林大学中日联谊医院a.胸外科；b.麻醉科，吉林长春130033；2.吉林省临江市医院外科；3.北京同仁医院胸外科；4.吉林大学第二医院内分泌科）

常用的肌松药中，顺式阿曲库铵因起效较慢，药物半衰期较短，在腹腔镜手术中肌松效果往往不令术者满意。而罗库溴铵起效迅速，作用时间较长，能产生深度肌松效果。在腹腔镜中，4个成串刺激（Train of four stimulation，TOF）为0和强直后计数（Post－tetanic count，PTC）为1－2的深度肌松比中度肌松可能更加改善手术操作条件。同时，深度肌松的逆转时间可能更长，可能比中度肌松更影响心肺功能［1－3］。但最近有研究表明肌松拮抗剂Sugammadex可以快速逆转高剂量罗库溴铵引起的深度肌松［4］。理论上讲，肌松药罗库溴铵和肌松拮抗剂Sugammadex的组合既可以获得改善腹腔镜手术操作条件，又不用担心延长逆转时间和存在不完全肌松逆转的可能。但罗库溴铵对肌松的程度和手术操作条件的影响尚缺乏相关文献评价。本研究探讨了罗库溴铵和阿曲库铵联合美维库铵对全腔镜下食管癌手术的手术操作条件的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年1月到2014年11月，我们对64例择期行全腔镜下食管癌手术的患者进行了研究，随机分配为罗库溴铵组（R组，32例）和顺式阿曲溴铵联合美维库铵组（C组，32例）。纳入标准：罹患食管癌疾病，具备全腔镜下手术指征；排除标准：ASA分类＞Ⅲ；年龄＜18岁；罹患或可疑罹患神经肌肉疾病；麻醉期间对药物过敏；恶性高热的病史；肾功能不全（血清肌酐＞2倍正常值，尿量＜0.5ml／kg／h，肾小球滤过率＜60ml／h，或尿蛋白）；有手术病史；体重指数≥35kg／m2。

1.2 试验设计 所有患者均采用丙泊酚和苏芬太尼麻醉。手术期间常规监测心电图、动脉压、心率、脑电图。丙泊酚的剂量控制在脑电双频谱指数在40－50范围内。

C组：先给单次剂量阿曲库铵0.5mg／kg，随后美维库铵0.5mg／kg／h静脉泵维持。如果TOF值偏离预定值，调整泵入速度。

R组：先给单次负荷量罗库溴铵1.0mg／kg，随后罗库溴铵0.6mg／kg／h静脉泵维持。如果TOF值偏离预定值，调整泵入速度。

C组患者用肌松拮抗剂新斯的明（1－2mg）联合阿托品（0.5－1mg）逆转；R组患者接受溴吡斯的明（4mg／kg）逆转。

1.3 观察项目 主要观测指标：在手术期间，术者对手术操作条件每隔15分钟评分1次，采用5分评分制（1分非常差，5分非常好）。1分：很差，提示术者不能完成操作因为咳嗽或不能获得术野，由于不充分的肌松）；2分：差，提示有术野，但术者因为不充分的肌松严重阻碍了手术，肌肉持续的收缩、移动等；3分：一般，有个宽敞的术野，但是常常有规律肌肉收缩或移动等；4分：好，良好的术野，偶尔有肌肉收缩；5分：很好，没有任何的肌肉收缩。

次级评价指标是肌松程度对术中血流动力学，麻醉苏醒室（PACU）中相关指标（包括疼痛评分、镇静程度、心肺功能）。

1.4 统计学方法 所有数据均应用统计软件SPSS v.20.0处理。每个患者的最终评分是所有单次评分的平均值。计量资料用均值±标准差（±s）表示。当比较组间差异时，卡方检验或Fisher精确检验用于分类变量，t检验用于连续变量。P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 基线分析 两组患者的基线分析，包括性别、体重、手术类别、血流动力学及心率等方面相似，没有统计学差异，见表1。

2.2 组间肌松效果的比较 通过手术中术者对两组患者手术操作条件评分的对比，发现R组患者肌松效果明显优于C组，存在统计学差异（P＜0.05），C组平均评分是4.0±1.1，R组平均评分是4.6± 0.6，其中C组患者19%的评分在1分－3分，而R组患者98%的评分在4分－5分。

表1 两组患者基线分析

2.3 两组其他方面比较 深度肌松组使用肌松拮抗剂sugammadex逆转，术后5.1分钟拔管，使用新斯的明逆转的患者，术后10.9分钟拔管（P＜0.05）。在麻醉苏醒室，在疼痛、镇静水平和心肺功能没有统计学差异。但对于肌松的逆转，深度肌松组在应用选择性肌松药结合剂后5.1分钟拔管。相比而言，中度肌松组在应用肌松药10.9分钟后拔管，呼吸、疼痛和镇静水平无明显差异（表2）

表2 两组患者术后指标

3 讨论

在多数外科手术中，肌松水平对手术操作条件有明显影响，特别是一些操作空间狭小手术。但目前尚缺乏相关文献评估肌松程度对手术操作条件的影响。在国内尚未见到相关文献评价罗库溴铵诱导的深度肌松（PTC 1－2）对手术操作条件的影响。本研究选择全腔镜下食管癌根治术，因为腔镜下食管癌根治术是一个狭小操作环境，充分的肌松是非常重要的。本研究发现，罗库溴铵诱导的深度肌松（TOF 0和PTC 1－2）相比顺式阿曲库铵联合美维库铵诱导的中度肌松（TOF1－2）能显著改善手术操作条件，并且在疼痛评分、镇静程度、心肺功能等方面没有明显差异。

本研究中，C组患者的肌松效果评分的变异性（26%）明显高于R组（5%），而R组患者诱导的肌松效果的评分范围是4分—5分，显著高于C组。严格控制麻醉深度、镇痛效果和动脉二氧化碳浓度也可以进一步改善手术操作条件。因为本研究中，呼吸机设置是end－tidal潮气末CO2浓度在4.4与6kPa之间（33和55mmHg），因为过高的动脉CO2浓度能刺激呼吸神经中枢，进而刺激膈神经［5］。因此，即使R组罗库溴铵诱导的深度肌松情况下膈肌收缩可能持续。肌松药对膈肌的肌松作用没有对拇收肌的肌松作用大［6，7］。事实上，术中通过观察视频图像发现了与膈肌有关的肌肉收缩，这些肌肉收缩与机械通气引起的呼吸或心脏收缩无关。在腹腔镜减肥手术中，手术空间和视野也因为使用肌松药得到改善［8］。在我们的研究中，两组患者的压力均保持在9－11mmHg。研究结果提示在深度肌松组中，手术操作空间更大。

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2015－03－11）

1007－4287（2015）09－1566－02

＊通讯作者